[精品][經(jīng)典]痰涂片陰性肺結(jié)核的診斷進(jìn)展

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1、［經(jīng)典］痰涂片陰性肺結(jié)核的診斷進(jìn)展痰涂片陰性肺結(jié)核的診斷進(jìn)展痰涂片陰性肺結(jié)核(PTB)的診斷一直困擾著廣大醫(yī)療工作者，目前臨床采用的診斷方法普遍存在敏感性和特異性不高、耗時(shí)太長(zhǎng)、可操作性差、造價(jià)太高等問(wèn)題。尋找一種特異、準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)捷的診斷方法是所有醫(yī)療工作者的目標(biāo)和希望。1、痰涂片陰性PTB痰涂片陰性PTB是指患者可以具有PTB的臨床表現(xiàn)和胸部X光片異常，但是經(jīng)反復(fù)痰涂片鏡檢檢查為陰性。痰涂片陰性PTB往往見(jiàn)于結(jié)核病變的早期或病變吸收好轉(zhuǎn)過(guò)程中，病理上大多以滲出、增殖、纖維化甚至鈣化為主的病灶，臨床癥狀大多較輕，甚至沒(méi)有癥狀。普通痰涂片法診斷結(jié)核陽(yáng)

2、性率較低，只有30%—50%。更為嚴(yán)重的是，HIV(+)/AIDS患者也是結(jié)核的易感人群，AIDS流行區(qū)結(jié)核病例呈3倍增加，增加的幾乎都是痰涂片陰性的病例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球已有150萬(wàn)HIV(+)/MDS患者合并結(jié)核感染，以至于有人呼吁把HIV感染和嚴(yán)重的AIDS納入到痰涂片陰性PTB的國(guó)際性診斷指標(biāo)屮來(lái)。2、痰涂片陰性PTB的診斷現(xiàn)況2.1細(xì)菌學(xué)診斷2.1.1痰常規(guī)培養(yǎng)目前國(guó)際上普遍采用的經(jīng)典痰培養(yǎng)法是改良羅氏培養(yǎng)法(L—J固體培養(yǎng)基)，標(biāo)本采用谷氨酸鈉等無(wú)機(jī)鹽、甘油和新鮮雞卵液混勻裝入滅菌的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)管，經(jīng)4°C保存1個(gè)月內(nèi)可供培養(yǎng)使用。另外一種酸性羅氏

3、培養(yǎng)基是將磷酸二氫鉀從原來(lái)的2.4g增加至14g,其他成分和制備菌方法與改良羅氏培養(yǎng)基相同。培養(yǎng)的靈敏性為10-100個(gè)細(xì)菌/ml痰液才能得到陽(yáng)性結(jié)果。雖然部分提高了診斷陽(yáng)性率，但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，約4—8周，不能滿足臨床需要，也只能供參考和主要用以指導(dǎo)用藥，判斷治療是否失敗及疾病是否復(fù)發(fā)。另外，上述培養(yǎng)法的高級(jí)設(shè)備和專(zhuān)門(mén)技術(shù)要求也使其實(shí)用性大大受限，多在一些發(fā)達(dá)國(guó)家推薦使用。PTB傳播最新研究發(fā)現(xiàn)，涂陽(yáng)的PTB才是主要傳染源，痰涂片陰性、培養(yǎng)陽(yáng)性的病例傳染性很小。但是痰涂片陰性活動(dòng)性PTB患者也有傳染性，而且占半數(shù)以上的痰涂片陰性患者中仍有不低于17%的

4、人是傳染源或很快成為新的傳染源。2.1.2BactecMGIT-460和MGIT-960TB檢測(cè)系統(tǒng)結(jié)核桿菌生長(zhǎng)培養(yǎng)管(mycobactergrowincubatortube,MGIT)—460檢測(cè)系統(tǒng)的原理是將標(biāo)木接種于含有“C—棕柵酸的7H12B培養(yǎng)基，37°C培養(yǎng)，分支桿菌C—棕柵，產(chǎn)生C0²,用Bactec-460TB儀自動(dòng)檢測(cè)C0²含量，并換算成生長(zhǎng)指數(shù)(GI)值，然后對(duì)GI值進(jìn)行分析報(bào)告。MGIT—960的原理是，在含有Middebrook7H9液體培養(yǎng)管中，用硅樹(shù)脂將熒光指示劑包埋在管底部，并將

5、指示劑與培養(yǎng)基隔開(kāi)，而此硅樹(shù)脂只允許0,²通過(guò)，水不能通過(guò)。培養(yǎng)基中有分枝桿菌生長(zhǎng)時(shí)，氧分子被消耗，培養(yǎng)基的氧化還原電勢(shì)降低，指示劑則發(fā)熒光，在波長(zhǎng)365nm的紫外光觀察，有熒光出現(xiàn)者判為陽(yáng)性結(jié)果。這兩種是最新研究的方法，培養(yǎng)培養(yǎng)吋間大大縮短，大約兩周時(shí)間，敏感性也有較大提高。MGIT—960TB檢測(cè)系統(tǒng)平均檢出結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)的吋間縮短到8-16天。兩種方法相比較，前者底物有放射性物質(zhì)，易污染環(huán)境，后者則無(wú)，兩者培養(yǎng)時(shí)間和敏感性相當(dāng)。痰涂片陰性病例的結(jié)核分枝桿菌檢出吋間要比涂陽(yáng)病例適當(dāng)延長(zhǎng)。2.1.3血培養(yǎng)包括兒童在內(nèi)的許多活動(dòng)

6、性結(jié)核并HIV感染病人可以培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。然而，血培養(yǎng)僅推薦在血行播散型結(jié)核并HIV(+)病例中作為一種輔助診斷工具使用。2.2影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查是PTB的主要診斷手段之一，是發(fā)現(xiàn)肺門(mén)病灶、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜炎、心包炎等不可缺少的手段。但是，痰涂片陰性PTB胸片表現(xiàn)多不典型。痰涂片陰性病人比涂陽(yáng)病人在胸片上有空洞的情況少，可能說(shuō)明初治涂陰病人肺部病理改變范圍小于初治涂陽(yáng)病人。IIIV感染的結(jié)核病人比無(wú)IIIV感染的結(jié)核病人更可能有非典型胸片表現(xiàn)，在IIIV、結(jié)核高流行區(qū)，75%的痰涂片陰性PTB病人胸片表現(xiàn)不典型。有研究顯示，痰涂片陰性、胸片正

7、?；蜉p微異常的疑似結(jié)核病人21%的用培養(yǎng)證實(shí)為PTB,47%的3個(gè)月后發(fā)展為典型的放射學(xué)表現(xiàn)，1/3的痰培養(yǎng)陰性病人隨訪期間也發(fā)展為典型的放射學(xué)表現(xiàn)。CT診斷的準(zhǔn)確率明顯高于胸片，這一點(diǎn)在國(guó)內(nèi)有相關(guān)報(bào)道：CT正確診斷率為63.8%,優(yōu)于平片的29.8%(P<0.01),尤其是增強(qiáng)CT對(duì)痰涂片陰性PTB診斷有重要價(jià)值。2.3免疫學(xué)診斷方法2.3.1結(jié)核菌素試驗(yàn)(0T試驗(yàn))結(jié)核菌素試驗(yàn)是非純化抗原，含有與卡介苗(BCG)及其他分支桿菌共有的多種抗原成分。舊結(jié)核菌素試驗(yàn)因?yàn)榫哂屑訇?yáng)性率高，極不易標(biāo)準(zhǔn)化等缺點(diǎn)，已經(jīng)基木被淘汰?，F(xiàn)在主要采用的結(jié)核菌素純化蛋口衍生

8、物(PPD),也在多方面存在局限性。這種皮膚試驗(yàn)的重要缺陷是常常是在接種了BCG卻未接觸結(jié)核分