痰菌陰性肺結(jié)核支氣管鏡檢診斷價(jià)值的臨床觀察

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1、痰菌陰性肺結(jié)核支氣管鏡檢診斷價(jià)值的臨床觀察【摘要】目的觀察痰菌陰性肺結(jié)核支氣管鏡檢的臨床診斷率。方法36例經(jīng)支氣管鏡檢后確診為肺結(jié)核的患者進(jìn)行觀察，所有病例均為臨床表現(xiàn)不典型，反復(fù)痰涂片查抗酸桿菌陰性，經(jīng)抗感染治療療效不佳，而影像表現(xiàn)亦難以鑒別。同時(shí)，排除風(fēng)濕性疾病及心血管疾病。結(jié)果36例患者行支氣管活檢，支氣管肺活檢，刷檢或支氣管沖洗等方法后，36例病例中32例經(jīng)支氣管鏡病理活檢明確診斷為肺結(jié)核，占88.89%；13例刷檢后確診，占36.11%,包括2例盲刷確診患者；支氣管沖洗液涂片抗酸桿菌陽(yáng)性8例，占22.22%O支氣管鏡下肉眼觀察，36例患者中26

2、例患者可見(jiàn)不同程度的病變。分別表現(xiàn)為：21例病變有出血水腫，占58.33%；12例支氣管狹窄，占33.33%；11例壞死組織及支氣管分泌物覆蓋，占30.56%；6例肉芽腫樣改變，占16.67%；2例小結(jié)節(jié)樣改變，占5.56%；2例支氣管黏膜粗糙，占5.56%；3例糜爛潰瘍出血，占8.33%；6例支氣管口閉陷，占16.67%；4例晞厚度增寬，占11.ll%o結(jié)論不典型肺結(jié)核患者，支氣管鏡檢診斷率明顯增加，讓更多痰菌陰性肺結(jié)核患者得到及時(shí)治療而降低死亡率，值得臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】痰抗酸桿菌陰性；肺結(jié)核；支氣管鏡檢;病理活檢結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染

3、病，可累及許多器官，其中以肺結(jié)核最常見(jiàn)，以呼吸道為主要傳播途徑，排菌者為重要傳染源，人感染結(jié)核并不一定致病，但當(dāng)?shù)挚沽ο陆祷蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)才可能發(fā)病［1］,結(jié)核分枝桿菌是兼性細(xì)胞內(nèi)致病菌，潛伏感染占世界人口的1/3,每年有900萬(wàn)新增病例，其中200萬(wàn)死于結(jié)核?。?］,20世紀(jì)50年代以來(lái)，我國(guó)肺結(jié)核流行趨勢(shì)有所下降，但20世紀(jì)80年代開(kāi)始，隨著艾滋病的增加、環(huán)境污染及腫瘤化療等因素，疫情又再次開(kāi)始回升，是全國(guó)十大死亡病因之一［3］。結(jié)核病的主要診斷是根據(jù)病史、痰培養(yǎng)、涂片抗酸染色、胸片等結(jié)果，對(duì)部分患者可造成誤診或漏診［4］。支氣管鏡于196

4、7年開(kāi)始正式用于臨床，是呼吸系統(tǒng)診療的重要方法之一，因管徑細(xì)可彎曲，易插入段或亞段支氣管，可在直視下作活檢、刷檢等，可行細(xì)胞學(xué)或液性成分檢查，故已被臨床廣泛應(yīng)用，同時(shí)為痰菌陰性肺結(jié)核提供了重要的診斷措施［5,6］。1資料與方法1.1一般資料選取2009?2012年衡陽(yáng)市第三人民醫(yī)院結(jié)核科、新疆割善縣人民醫(yī)院感染科住院患者共36例，男20例，女16例，年齡20?67歲，平均年齡43.5歲，病程1?24個(gè)月，平均病程12.5個(gè)月，經(jīng)支氣管鏡檢確診肺結(jié)核后，經(jīng)6?18個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)抗廃化療后，取得了滿意的療效。1.2臨床表現(xiàn)13例患者有咳嗽、咳痰、痰血；12例患者間

5、斷發(fā)熱，表現(xiàn)為不規(guī)則熱，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療，癥狀當(dāng)時(shí)緩解；10例患者僅表現(xiàn)為胸痛癥狀，咳嗽時(shí)加重;6例患者無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核。肺部體查：25例患者患側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、呼吸音減弱或肺部干、濕?音；7例患者可聞及支氣管呼吸音；4例患者未查出明顯陽(yáng)性體征。以上患者痰涂片均為3次或以上。1.3痰標(biāo)本的收集包括清晨痰、夜間痰、即時(shí)痰。無(wú)夜間痰者，留清晨痰后2.5h再留1份痰標(biāo)本。治療后復(fù)查的患者每次留2份痰標(biāo)本送檢。無(wú)痰的患者采取痰誘導(dǎo)獲取痰標(biāo)本［7］。1.4影像學(xué)檢查36例患者行X胸片，其中16例表現(xiàn)為肺葉縮小，密度均勻增高，相鄰葉間裂呈向

6、心性移位，與中心型肺癌鑒別困難；7例表現(xiàn)為小斑片灶性滲出陰影，與支氣管肺炎難以鑒別；5例表現(xiàn)為片狀致密影，毛玻璃樣改變，邊界模糊；5例不同形態(tài)空洞，其中2例為厚壁空洞，空洞周?chē)懈呙芏葘?shí)變區(qū)，內(nèi)壁不規(guī)整，2例薄壁空洞，空洞內(nèi)有少量積液，周?chē)鸁o(wú)明顯衛(wèi)星灶，1例為偏心空洞；1例為結(jié)節(jié)狀陰影；1例為腫塊陰影，周?chē)胁灰?guī)則短毛刺；1例為肺門(mén)增大并雙肺彌漫性片狀模糊陰影。以上影像學(xué)改變的肺結(jié)核患者與大葉性肺炎、肺膿腫、肺癌、韋格氏肉芽等疾病難以鑒別，經(jīng)規(guī)范抗感染2?4周治療部分患者可有短時(shí)緩解，但病情反復(fù)，大部分患者經(jīng)抗生素治療后血象基本正?；騼H表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞略

7、高，臨床上不符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷和演變過(guò)程。1.5痰菌陰性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①典型結(jié)核癥狀及X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床排除其他非結(jié)核疾病；④PPD(5IU)強(qiáng)陽(yáng)性、血清抗結(jié)核-抗體陽(yáng)性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽(yáng)性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺組織病檢證實(shí)結(jié)核病變。具備①?⑥中3項(xiàng)或⑦、⑧中1項(xiàng)可確診痰菌陰性肺結(jié)核。1.6檢查方法使用支氣管纖維鏡及配套附件，按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，按操作規(guī)程進(jìn)行操作，其中8例支氣管沖洗，注入0.9%生理鹽水20?40ml后抽出，余病例均為肉眼取病灶組織活檢或刷檢。

8、標(biāo)本分別送檢：抗酸桿菌涂片、培養(yǎng)、藥敏及病理檢查［1］。2結(jié)果支氣管鏡下取活檢行