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1、《美國導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009》讀書筆記尿路感染是最常見的醫(yī)院感染類型,占美國重癥醫(yī)療機構(gòu)報道醫(yī)院感染的30%以上。美國上報的導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(Catheter-associatedUrinaryTractInfection,CAUTI)感染率差異很大,2006年重癥醫(yī)療機構(gòu)上報的國家NHSN數(shù)據(jù)顯示,每千插管日CAUTI平均感染率在3.1~7.5之間,感染率最高的為燒傷重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit,ICU),其次是內(nèi)科病房和神經(jīng)外科ICU。CAUTI可增加住院患者病死率、住院費用和住院時間。另外,菌尿癥還可導(dǎo)致非必須的抗菌藥物的使用,從而引起尿液
2、引流系統(tǒng)多重耐藥細菌的定植,成為菌株傳播的傳染源。盡管相比于其他醫(yī)院感染來說,CAUTI的發(fā)病率和病死率較低,但是泌尿道插管的高使用率可引起大量的感染負擔,并可引起感染并發(fā)癥及死亡。根據(jù)2002美國大范圍醫(yī)院感染發(fā)病率和病死率調(diào)查結(jié)果,我們可發(fā)現(xiàn)尿路感染病例數(shù)最多(>560,000),而因尿路感染死亡的病例數(shù)大于13000例(病死率為2.3%)。而不到5%的菌尿病例出現(xiàn)了菌血癥,CAUTI是繼發(fā)醫(yī)院菌血癥的最主要的原因,大約17%的菌血癥具有尿路感染源,相關(guān)病死率約為10%。有研究顯示大約17%~69%的CAUTI可通過推薦的控制措施被預(yù)防,這意味著每年380,000感染和與
3、CAUTI相關(guān)的9000死亡病例可被預(yù)防。這就需要有一個科學(xué)的、可操作性強的指南來指導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)進行CAUTI的預(yù)防,保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量?!睹绹鴮?dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009》是在1981年美國CDC制定的“導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(CAUTI)預(yù)防指南”的基礎(chǔ)上進行了修訂和擴展。隨著預(yù)防CAUTI的新研究和技術(shù)的進步,把患者安置在非重癥監(jiān)護病房和患者需要長期留置尿管的需求的增加以及人們越來越重視主動預(yù)防、需要有明確的目標和標準操作規(guī)程等方面的發(fā)展使得對1981年版的修訂成為必要。本修訂版指南介紹了預(yù)防CAUTI的各種措施,適用于任何醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)需要留置尿管的患者,包括短期和
4、長期(如>308天)置管;另外還評估了尿液引流的替代方法,如間歇性置管、外部置管和恥骨上置管。本指南還包括如何實施預(yù)防控制措施的建議和如何進行監(jiān)測以及制定指南的方法。另外,通過文獻綜述,對有待明確預(yù)防效果的措施,本指南還描述了需要進一步研究的項目。一、評估CAUTI預(yù)防措施相關(guān)證據(jù)的方法為了評估CAUTI預(yù)防措施的相關(guān)證據(jù),該指南用了3個關(guān)鍵問題及相關(guān)亞問題進行評估:⑴誰應(yīng)該進行泌尿道插管?A.什么時候需要留置尿管?B.發(fā)生CAUTI的危險因素有哪些?C.哪些是因插管而導(dǎo)致死亡的高危人群?⑵對于需要留置尿管的患者,如何進行操作可有效預(yù)防CAUTI的發(fā)生?尤其是以下操作有何利弊
5、:A.不同的插管方法?B.不同的導(dǎo)管或收集系統(tǒng)?C.不同的導(dǎo)管管理技術(shù)?D.不同的系統(tǒng)干預(yù)(如質(zhì)量改進項目)?⑶如何更好地預(yù)防與尿管阻塞相關(guān)的尿路感染的發(fā)生?這幾個問題包括了插管指征、插管方法、導(dǎo)管維護等方面內(nèi)容。并且在整個指南中,推薦的建議、優(yōu)先推薦的建議及證據(jù)綜述等章節(jié)均按照這幾個問題的順序進行解答,條理非常清楚,便于讀者閱讀和理解。二、預(yù)防CAUTI的推薦建議指南中推薦建議是按照以下方式進行總結(jié)的:1)哪些患者應(yīng)該接受內(nèi)置尿管(或者使用內(nèi)置尿管替代方法的人群)的建議;2)尿管插管方法的建議;3)尿管維護建議;4)為保證導(dǎo)管正確放置、護理以及拔除的質(zhì)量改進項目;5)管理組
6、織要求;6)監(jiān)測策略。1、合理使用導(dǎo)尿管指南中指出只有在有適當?shù)闹刚鲿r才進行泌尿道插管,并且盡量縮短插管時間,尤其是容易發(fā)生CAUTI或因泌尿道插管死亡的高?;颊撸鐙D女,老人和免疫功能受損的患者。對于手術(shù)患者,不應(yīng)常規(guī)使用,需掌握使用指征如患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻、對危重患者尿量的精確測量的需要、8接受泌尿系統(tǒng)手術(shù)或其他泌尿生殖道毗鄰結(jié)構(gòu)手術(shù)的患者、臨終關(guān)懷需要提高患者生活質(zhì)量等,對有留置尿管的手術(shù)患者,應(yīng)在手術(shù)后盡快拔除,除非有繼續(xù)使用的必要,最好在24小時內(nèi)拔除。這些均是強烈建議,醫(yī)療機構(gòu)最好嚴格執(zhí)行的。而我國目前在掌握插管指征方面有所欠缺,有時甚至因排尿不方便
7、的原因而進行插管,并且插管時間過長,特別容易引發(fā)CAUTI的發(fā)生。另外,指南中還推薦了內(nèi)置導(dǎo)尿管的替代方法,如外置導(dǎo)尿、間歇性導(dǎo)尿和恥骨上置管等方法,但這些均為弱的建議,因患者條件的不同可供選擇的方法有限,如對配合治療的無尿潴留或膀胱出口梗阻的男性患者,可考慮使用外置導(dǎo)尿管法;對長期使用內(nèi)置導(dǎo)尿管的脊髓損傷患者,考慮使用間歇性導(dǎo)尿等,而且支持的證據(jù)不太充分,選擇這些方法的利弊交替出現(xiàn),有些需要進一步研究以確定其效果。2、泌尿道插管的技術(shù)規(guī)范關(guān)于置管技術(shù)方面,指南強烈建議在泌尿道插管以及任何與導(dǎo)管裝置及插