下腔靜脈濾器置入術(shù)

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1、下腔靜脈濾器置入術(shù)概述下腔靜脈濾過器(inferiorvenacavafilter，IVCF)是為預防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞而設計的一種裝置。肺動脈栓塞通常發(fā)生于體循環(huán)靜脈血栓形成之后，血栓脫落，隨回心血流遷徙至肺動脈，導致肺動脈栓塞，并可因缺氧、壞死而形成肺梗死。肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難與發(fā)紺，嚴重病例可出現(xiàn)休克，其病死率為30％。肺動脈栓塞在臨床上易誤診為急性心肌梗死。肺動脈栓塞并非少見，據(jù)統(tǒng)計報道美國每年發(fā)生致命性的肺動脈栓塞14萬例，非致命性的肺動脈栓塞57萬例。在我國，隨著血栓性疾病和心血管疾病的迅速增加，肺動脈栓

2、塞的發(fā)病率亦不斷上升。栓塞肺動脈的栓子75％～90％來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。為了預防或減少肺動脈栓塞的發(fā)生，傳統(tǒng)的外科方法為結(jié)扎下腔靜脈或用縫線在下腔靜脈內(nèi)編織濾過網(wǎng)，以阻擋下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓。此類手術(shù)的風險大、創(chuàng)傷重，術(shù)后并發(fā)癥多。有鑒于此，人們設想以經(jīng)皮經(jīng)腔的方式，在下腔靜脈內(nèi)置人一能阻擋血栓的濾過器。最初真正能用于臨床的濾器是1967年首次報道的Mobin—Uddin傘形濾器系統(tǒng)，由傘形濾器、投放器和載濾器錐形罩三部分組成。濾器的形狀為6條不銹鋼條而形成的傘形結(jié)構(gòu)，不銹鋼條上覆有浸漬了肝素的硅橡膠膜以減少血栓形成，膜上有18個3m

3、m直徑的小孔以保持血流通過，6條不銹鋼條的末端尖銳，能刺入下腔靜脈壁以固定濾器。投放器為尼龍導管，長90cm，前端有一容納濾器的容器。濾器經(jīng)切開的右頸內(nèi)靜脈置入，直徑23mm、。28nml。Mobin—Uddin的并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是濾器置人后下腔靜脈發(fā)生閉塞的比率高達60％～70％，近年來已被淘汰。Kimray—Greenfield(KG)濾器于1973年首次報道，KG呈錐形，從中央套環(huán)伸出6根直徑0．3mm、長46mm的曲線形不銹鋼絲，錐底最大直徑30rmn，最初也是經(jīng)切開的頸靜脈或股靜脈置人，以后改進經(jīng)24F導管鞘置人。KG大大提高了濾器置人后

4、的下腔靜脈通暢率，但仍然存在15％～27％的并發(fā)癥發(fā)生率，且導管鞘直徑大，患者創(chuàng)傷較大，目前已被新一代的GF所替代。近年來濾器的設計經(jīng)過不斷改進，已達到既能截獲栓子，又能保持下腔靜脈通暢的效果，并大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前準備【適應證】1．下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)存在游離、懸浮的較大血栓。2．下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)存在血栓，但伴有抗凝治療禁忌證，如明顯的消化道出血、顱內(nèi)出血等。3．已經(jīng)發(fā)生肺栓塞并有可能再次發(fā)生肺栓塞者。4．慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。5．老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。6．各種血栓清除術(shù)前。7．骨盆及下肢嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生深靜脈血

5、栓者。8．感染所致下腔靜脈內(nèi)膿毒性血栓栓子。【禁忌證】1．下腔靜脈直徑過大或過小，與濾器設計值不符。2．經(jīng)股靜脈途徑植入時，股靜脈、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)有血栓。3．經(jīng)頸靜脈途徑植入時，頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈干、上腔靜脈內(nèi)有血栓。4．孕婦，x線輻射影響胎兒。5．廣泛或嚴重的肺栓塞，病情兇險，生命垂危者?！净颊邷蕚洹?．全面體格檢查，如為下肢深靜脈血栓形成，需檢查并記錄雙下肢皮溫，足踝、小腿、膝及大腿周徑。2．凝血功能測定，包括凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。作肝、腎功能生化檢測。3．腹部平片及C

6、T。4．碘過敏試驗。5．穿刺部位備皮。6．向患者和家屬介紹濾器置入術(shù)的指征、操作過程、并發(fā)癥及其處理，簽手術(shù)知情同意書。7．術(shù)前30分鐘肌注安定10mg?！酒餍岛退幤窚蕚洹?．介人手術(shù)包一個。2．5～6F豬尾導管、溶栓導管、標準導絲及交換導絲各一根。3．5～6F導管鞘一套。4．下腔靜脈濾過器及輸送裝置2～3種。5．機械性血栓清除裝置如ATD、Oasis一套。6．心電監(jiān)護儀、氮氣、吸引器調(diào)試備用。7．肝素12500U1～2支，造影劑50～lOOml，溶栓劑如尿激酶25萬～100萬u。8．各種急救藥品。常用濾器及置入方法任何一種下腔靜脈濾器置入前均須做下腔

7、靜脈造影，以了解下腔靜脈管徑、有無彎曲、有無血栓，并確定雙腎靜脈開口的位置，作好標記。濾器一般放置于腎靜脈開口下緣以下下腔靜脈內(nèi)，但造影時腎靜脈水平或其下4cm下腔靜脈內(nèi)存在血栓時，濾器則應置放在腎靜脈水平之上。濾器一般經(jīng)由健側(cè)股靜脈置人，但在雙側(cè)髂股靜脈均有血栓或下腔靜脈內(nèi)存在血栓時，應從一側(cè)頸內(nèi)靜脈(常經(jīng)右側(cè))或肘前靜脈置入。濾器的選擇宜根據(jù)下腔靜脈形態(tài)、病程、血栓大小及游離程度而定。新鮮和較短的血栓可選用臨時性濾器，較長及全下肢深靜脈血栓則宜選用永久性濾器?！九R時性下腔靜脈濾過器】1．AntheorTemporalFilter(ATF)ATF由6

8、根Phynox合金條弓形對稱排列制作而成，釋放后呈橄欖形，俯視及仰視呈六角星形。長50mm，直