下腔靜脈濾器置入術(shù)

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1、下腔靜脈濾器置入術(shù)概述下腔靜脈濾過器(inferiorvenacavafilter，IVCF)是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞而設(shè)計的一種裝置。肺動脈栓塞通常發(fā)生于體循環(huán)靜脈血栓形成之后，血栓脫落，隨回心血流遷徙至肺動脈，導(dǎo)致肺動脈栓塞，并可因缺氧、壞死而形成肺梗死。肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難與發(fā)紺，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)休克，其病死率為30％。肺動脈栓塞在臨床上易誤診為急性心肌梗死。肺動脈栓塞并非少見，據(jù)統(tǒng)計報道美國每年發(fā)生致命性的肺動脈栓塞14萬例，非致命性的肺動脈栓塞57萬例。在我國，隨著血栓性疾病和心血管疾病的迅速增加，肺動脈栓塞的發(fā)病率

2、亦不斷上升。栓塞肺動脈的栓子75％～90％來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。為了預(yù)防或減少肺動脈栓塞的發(fā)生，傳統(tǒng)的外科方法為結(jié)扎下腔靜脈或用縫線在下腔靜脈內(nèi)編織濾過網(wǎng)，以阻擋下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓。此類手術(shù)的風(fēng)險大、創(chuàng)傷重，術(shù)后并發(fā)癥多。有鑒于此，人們設(shè)想以經(jīng)皮經(jīng)腔的方式，在下腔靜脈內(nèi)置人一能阻擋血栓的濾過器。最初真正能用于臨床的濾器是1967年首次報道的Mobin—Uddin傘形濾器系統(tǒng)，由傘形濾器、投放器和載濾器錐形罩三部分組成。濾器的形狀為6條不銹鋼條而形成的傘形結(jié)構(gòu)，不銹鋼條上覆有浸漬了肝素的硅橡膠膜以減少血栓形成，膜上有18個3mm直徑的小孔以保持血

3、流通過，6條不銹鋼條的末端尖銳，能刺入下腔靜脈壁以固定濾器。投放器為尼龍導(dǎo)管，長90cm，前端有一容納濾器的容器。濾器經(jīng)切開的右頸內(nèi)靜脈置入，直徑23mm、。28nml。Mobin—Uddin的并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是濾器置人后下腔靜脈發(fā)生閉塞的比率高達60％～70％，近年來已被淘汰。Kimray—Greenfield(KG)濾器于1973年首次報道，KG呈錐形，從中央套環(huán)伸出6根直徑0．3mm、長46mm的曲線形不銹鋼絲，錐底最大直徑30rmn，最初也是經(jīng)切開的頸靜脈或股靜脈置人，以后改進經(jīng)24F導(dǎo)管鞘置人。KG大大提高了濾器置人后的下腔靜脈通暢率，但仍然存在1

4、5％～27％的并發(fā)癥發(fā)生率，且導(dǎo)管鞘直徑大，患者創(chuàng)傷較大，目前已被新一代的GF所替代。近年來濾器的設(shè)計經(jīng)過不斷改進，已達到既能截獲栓子，又能保持下腔靜脈通暢的效果，并大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前準(zhǔn)備【適應(yīng)證】1．下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)存在游離、懸浮的較大血栓。2．下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)存在血栓，但伴有抗凝治療禁忌證，如明顯的消化道出血、顱內(nèi)出血等。3．已經(jīng)發(fā)生肺栓塞并有可能再次發(fā)生肺栓塞者。4．慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。5．老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。6．各種血栓清除術(shù)前。7．骨盆及下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生深靜脈血栓者。8．感染所致下腔靜脈內(nèi)膿毒性血栓栓

5、子?！窘勺C】1．下腔靜脈直徑過大或過小，與濾器設(shè)計值不符。2．經(jīng)股靜脈途徑植入時，股靜脈、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)有血栓。3．經(jīng)頸靜脈途徑植入時，頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈干、上腔靜脈內(nèi)有血栓。4．孕婦，x線輻射影響胎兒。5．廣泛或嚴(yán)重的肺栓塞，病情兇險，生命垂危者?！净颊邷?zhǔn)備】1．全面體格檢查，如為下肢深靜脈血栓形成，需檢查并記錄雙下肢皮溫，足踝、小腿、膝及大腿周徑。2．凝血功能測定，包括凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。作肝、腎功能生化檢測。3．腹部平片及CT。4．碘過敏試驗。5．穿刺部位備皮。6．向患者和

6、家屬介紹濾器置入術(shù)的指征、操作過程、并發(fā)癥及其處理，簽手術(shù)知情同意書。7．術(shù)前30分鐘肌注安定10mg?！酒餍岛退幤窚?zhǔn)備】1．介人手術(shù)包一個。2．5～6F豬尾導(dǎo)管、溶栓導(dǎo)管、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲及交換導(dǎo)絲各一根。3．5～6F導(dǎo)管鞘一套。4．下腔靜脈濾過器及輸送裝置2～3種。5．機械性血栓清除裝置如ATD、Oasis一套。6．心電監(jiān)護儀、氮氣、吸引器調(diào)試備用。7．肝素12500U1～2支，造影劑50～lOOml，溶栓劑如尿激酶25萬～100萬u。8．各種急救藥品。常用濾器及置入方法任何一種下腔靜脈濾器置入前均須做下腔靜脈造影，以了解下腔靜脈管徑、有無彎曲、有無血栓，并確定雙腎

7、靜脈開口的位置，作好標(biāo)記。濾器一般放置于腎靜脈開口下緣以下下腔靜脈內(nèi)，但造影時腎靜脈水平或其下4cm下腔靜脈內(nèi)存在血栓時，濾器則應(yīng)置放在腎靜脈水平之上。濾器一般經(jīng)由健側(cè)股靜脈置人，但在雙側(cè)髂股靜脈均有血栓或下腔靜脈內(nèi)存在血栓時，應(yīng)從一側(cè)頸內(nèi)靜脈(常經(jīng)右側(cè))或肘前靜脈置入。濾器的選擇宜根據(jù)下腔靜脈形態(tài)、病程、血栓大小及游離程度而定。新鮮和較短的血栓可選用臨時性濾器，較長及全下肢深靜脈血栓則宜選用永久性濾器。【臨時性下腔靜脈濾過器】1．AntheorTemporalFilter(ATF)ATF由6根Phynox合金條弓形對稱排列制作而成，釋放后呈橄欖形，俯視及仰視呈

8、六角星形。長50mm，直