微創(chuàng)外科在外科中的應(yīng)用

《微創(chuàng)外科在外科中的應(yīng)用》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、微創(chuàng)外科新進(jìn)展鄭民華上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科200025上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心微創(chuàng)外科的發(fā)展經(jīng)歷了近百年歷史，從最初的對(duì)疾病的診斷，發(fā)展成現(xiàn)在的涉及幾乎所有專(zhuān)業(yè)的一種技術(shù)，它本身不是一種專(zhuān)科，而更是一種外科的思維方式與哲學(xué)。外科的進(jìn)展之一就是使外科手術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷降到最低，最顯著的轉(zhuǎn)變發(fā)生在一些不久前外科醫(yī)生還在眼睛的直視下用手操作的一些手術(shù)。圖象技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、器械的不斷創(chuàng)新與進(jìn)步使各類(lèi)外科專(zhuān)業(yè)的許多手術(shù)從傳統(tǒng)的開(kāi)放式轉(zhuǎn)向用內(nèi)鏡和腔鏡的方法完成。70年代至80年代，外科界尚沒(méi)有內(nèi)鏡外科的需求，這一方面是由于大量療效好的藥物的應(yīng)用，重癥急救監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及麻醉學(xué)的進(jìn)步,使

2、得外科手術(shù)做的更大、更徹底?！扒锌谠酱螅┞对角宄鄙钌畹赜绊懼淮饪漆t(yī)生的思維觀念。Wickham，一位對(duì)泌尿內(nèi)鏡深有造詣的英國(guó)泌尿外科醫(yī)生，于1983年首次提出了微創(chuàng)外科的概念“minimallyinvasivesurgery（MIS）”頁(yè)：1（1）。直至1987年法國(guó)MOURET成功施行了世界上首例鏡膽囊切除術(shù)以后，微創(chuàng)外科的概念才逐漸被廣泛接受。微創(chuàng)外科的興起源于70年代以來(lái)出現(xiàn)的整體治療概念，即認(rèn)為病人治療后心理和生理上最大限度的康復(fù)應(yīng)成為外科治療的終極目標(biāo)。任何在不低于甚至高于傳統(tǒng)治療效果的前提下，盡可能地減少病人因手術(shù)帶來(lái)的近期和遠(yuǎn)期痛苦，已成為廣大外科醫(yī)生們?nèi)找骊P(guān)心的

3、現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，這也是近年來(lái)迅猛發(fā)展的微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)之一。微創(chuàng)手術(shù)利用高清晰的圖象系統(tǒng)及微形器械將傳統(tǒng)手術(shù)操作的創(chuàng)傷減少到最小程度。如果說(shuō)20世紀(jì)麻醉、無(wú)菌、營(yíng)養(yǎng)、器官移植、腹腔鏡技術(shù)等的出現(xiàn)展成為外科發(fā)展的里程碑，那么21世紀(jì)的外科將是腫瘤的基因診斷與治療、器官克隆與移植、修復(fù)外科與微創(chuàng)外科的發(fā)展（2）。微創(chuàng)外科從最初的用燭光作照明的''原始腹腔鏡''對(duì)腹腔內(nèi)肝臟及其它臟器進(jìn)行觀察，至今幾乎50%以上的手術(shù)操作都已在微創(chuàng)技術(shù)下完成。從簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡摘除息肉至復(fù)雜的微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，而這一切離不開(kāi)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是圖象技術(shù)的發(fā)展。腹腔鏡（硬鏡）及纖維鏡（軟鏡）早在60年代就已出現(xiàn)，

4、由于受技術(shù)及觀念的限制，近20年來(lái)僅僅用于臨床診斷及少量治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功開(kāi)展以后，腹腔鏡技術(shù)才得以迅猛發(fā)展，目前包括腹腔鏡與內(nèi)鏡的技術(shù)應(yīng)用到婦產(chǎn)科、心胸外科、泌尿外科、小兒外科、骨科、腦外科及眼科等近50%的手術(shù)數(shù)量。隨之涌現(xiàn)出了大量的先進(jìn)的手術(shù)器械又推動(dòng)了微創(chuàng)外科的發(fā)展，如內(nèi)鏡超聲、超聲刀、微型手術(shù)器械、各類(lèi)腔內(nèi)切割吻合器等（3）。近5年來(lái)絕大部分類(lèi)型的普外科的手術(shù)都已經(jīng)應(yīng)用了微創(chuàng)的技術(shù)，許多有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師已嘗試開(kāi)展了所有的開(kāi)腹手術(shù)所做過(guò)的手術(shù)，甚至一些很復(fù)雜的手術(shù)，如胰腺切除或肝葉切除等。但是至少在目前來(lái)說(shuō)并不是所有的微創(chuàng)手術(shù)是有益于病人的，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)該應(yīng)用在一

5、些已經(jīng)取得良好效果的，或者具有很好發(fā)展前途的，甚至是一些尚未解決的問(wèn)題，如：膽管結(jié)石的處理、食管反流疾病的治療、腫瘤外科、肥胖癥、門(mén)診手術(shù)及在急癥中的應(yīng)用等（8）。膽道結(jié)石膽道結(jié)石的治療是微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用最成功的范例，至少有70%以上的手術(shù)是在微創(chuàng)下完成的，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）目前已是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，應(yīng)用在90%以上的膽囊切除術(shù)中，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)已成為輔助手段，LC膽管損傷的并發(fā)癥較初期已大大降低（<0.2%）。對(duì)于術(shù)前明確有膽管結(jié)石的，則行術(shù)前EST取石+LC，僅懷疑有結(jié)石的，則在行LC的同時(shí)經(jīng)膽囊管行膽道造影或腹腔鏡術(shù)中超聲，以明確診斷，并在術(shù)后行EST取石。由于EST有8

6、5-90%的取石成功率，所以LC+EST是目前微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的首選的方法，當(dāng)然LC+術(shù)中膽道鏡取石的方法也可達(dá)到同樣的效果（4）。胃食管反流雖然絕大多數(shù)的反流性食道炎都可以用藥物來(lái)控制，但外科手術(shù)仍有它的適應(yīng)證，特別是對(duì)那些藥物控制癥狀有效，但由于種種原因不能堅(jiān)持服藥的病人。腹腔鏡NISSEN手術(shù)繼承了傳統(tǒng)手術(shù)的療效，又有微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，又由于沒(méi)有切除與重建的問(wèn)題，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，是目前治療胃食管反流疾病的常見(jiàn)手術(shù)方法，目前在歐美已成為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。腹外疝1989年，Lichtenstein提出“無(wú)張力”疝修補(bǔ)術(shù)的新概念[1]，補(bǔ)片的成功使用也使人們開(kāi)始考慮

7、利用腹腔鏡行疝修補(bǔ)術(shù)的可行性。1990年，Ger應(yīng)用腹腔鏡對(duì)12只患有先天性腹股溝斜疝的狗的內(nèi)環(huán)口行釘合器關(guān)閉術(shù)[2]，同年，Schultz等報(bào)道了腹腔鏡網(wǎng)栓填塞加補(bǔ)片術(shù)[3]。1992年，Dion和Morin報(bào)道了腹腔鏡經(jīng)腹橫筋膜補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）[7]，同年，McKernan報(bào)道了腹腔鏡完全經(jīng)腹膜外途徑補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）[8]，這兩種術(shù)式技術(shù)操作合理，早期復(fù)發(fā)率低，被迅速推廣，目前已成為應(yīng)用最廣泛的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)方法。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具