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1、微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科中的應(yīng)用濟南市第三人民醫(yī)院后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)擴張通道管系統(tǒng)（METRXX-Tube）下椎體融合術(shù)后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（MED）椎間盤突出癥治療技術(shù)發(fā)展史1．1934年～硬膜外腰椎間盤切除術(shù)2．1967年～腰椎間盤髓核溶解術(shù)3．1977年～腰椎間盤顯微外科切除術(shù)4．1985年～經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)5．1997年～后路椎間盤鏡椎間盤切除術(shù)。椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（MED）后路椎間盤鏡技術(shù)是目前國際上最先進的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)之一，它革新了傳統(tǒng)手術(shù)方式，推動了脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，是侵入性脊柱外科手術(shù)最安全、最有效的
2、一場的技術(shù)革新。技術(shù)特點采用微創(chuàng)技術(shù)，皮膚創(chuàng)口僅1.5cm左右，不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶和大部分上、下關(guān)節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性。去除了突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而使患者獲得根治的療效適應(yīng)癥單純椎間盤突出，經(jīng)過反復(fù)保守治療無效，伴有根性疼痛的中央偏一側(cè)型突出適應(yīng)癥合并有側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚的椎間盤突出，癥狀體征較為明顯者多節(jié)段突出，手術(shù)只處理有癥狀的一個節(jié)段，也是它的適應(yīng)癥。禁忌癥腰椎明顯不穩(wěn)，滑脫中央椎管狹窄復(fù)發(fā)，或經(jīng)過手術(shù)治療的患者多節(jié)段中央型突出技術(shù)要點－
3、定位定位是MED手術(shù)成敗的關(guān)鍵橫斷面上，距棘突中點0.5～1cm，矢狀面上取椎間盤中位線的延長線與腰部皮膚的交點。技術(shù)要點－定位定位針朝向上位椎板插入，上下滑動針尖，使針尖位于上位椎板下緣的骨質(zhì)上。L5-S1間隙手術(shù)時，椎間隙較寬，中間僅有黃韌帶作為椎管的后壁，插入定位針時，尤其是皮膚、筋膜堅韌者，過份用力可能穿透黃韌帶進入椎管。技術(shù)要點－手術(shù)通道安裝將定位針置于上位椎板下緣骨質(zhì)上，防止插入肌肉擴張管時將導(dǎo)針推入椎管內(nèi)。用擴張管來回刮擦椎板及黃韌帶外軟組織，直到出現(xiàn)骨擦感。這樣可以減少通道內(nèi)軟組織。技術(shù)要點－手術(shù)通道安裝通道管的方向：矢狀面與椎間隙平行
4、，橫斷面大致與棘突平行、與椎板垂直技術(shù)要點－進入椎管方法椎板間隙入路1、椎板下方入路2、椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路椎板骨性入路側(cè)方入路技術(shù)要點－進入椎管方法黃韌帶在椎板下緣處最薄弱，而椎管內(nèi)以神經(jīng)根外上方（肩部）最安全，因此最常選用椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路。技術(shù)要點－止血一般術(shù)中出血較少腹部懸空和留置導(dǎo)尿可以有效減少椎管內(nèi)出血。雙極電凝、明膠海綿及腦棉片的使用。技術(shù)要點－沖洗和抽吸沖洗可以清潔鏡頭、止血、防霧等。小心使用帶吸引器的拉鉤，避免長時間放置在硬膜囊表面，防止發(fā)生蛛網(wǎng)膜疝出、硬脊膜撕裂通道內(nèi)放置一個細小皮管，連接吸引器?？梢杂行コ艿纼?nèi)氣霧。技術(shù)要
5、點－皮膚切口脊柱微創(chuàng)技術(shù)強調(diào)對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的盡少破壞以及對椎管內(nèi)解剖和生理功能的盡少干擾，不應(yīng)過分強調(diào)皮膚切口的大小。切口應(yīng)略大于手術(shù)通道外徑，防止管道長時間壓迫皮膚引起壞死。MED優(yōu)點損傷小，組織剝離少，術(shù)中出血少最大程度降低了對脊柱穩(wěn)定性的破壞視野清晰可調(diào)，最大可以放大64倍術(shù)后感染的可能性小恢復(fù)快，住院時間短MED缺點非直視下手術(shù)，視野缺乏三維立體圖像技術(shù)要求高目前價格較貴，廣泛普及有一定的困難并發(fā)癥定位錯誤損傷硬脊膜或馬尾神經(jīng)神經(jīng)根損傷切口不愈合椎間盤炎并發(fā)癥－腦脊液漏原因：1、定位針用力過大，刺入黃韌帶和硬脊膜。2、術(shù)中出血，視野模糊，摘除髓
6、核過程中撕破硬脊膜。3、病史較長，突出椎間盤、黃韌帶等與硬脊膜粘連。并發(fā)癥－腦脊液漏處理：1、通道較深，視野受限，難以直接縫合。2、硬脊膜撕裂較小，可以用明膠海綿填塞，緊密縫合骶棘肌筋膜和腰背筋膜3、較大撕裂，不能姑息，擴大切口，修補硬脊膜術(shù)后康復(fù)術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進行直腿抬高鍛煉術(shù)后一周開始腰背部鍛煉，提高腰背肌力量拔除引流管后，即可帶腰圍下床活動術(shù)后3～6月，恢復(fù)體力勞動擴張通道管系統(tǒng)（METRXX-Tube）下椎體融合術(shù)X-Tube系統(tǒng)下椎體融合術(shù)隨著內(nèi)固定材料和融合器的不斷完善，脊柱外科醫(yī)生對于椎體融合術(shù)的興趣逐漸發(fā)生改變，脊柱微創(chuàng)技術(shù)越來越引
7、起人們的注意。四部分組成定位系統(tǒng)：最常見的為C臂機和導(dǎo)航系統(tǒng)，C臂機使用方便，被廣泛應(yīng)用，但是需要被暴露在射線下，導(dǎo)航系統(tǒng)不需要暴露在射線下，但是操作復(fù)雜，需做皮膚切口放置電極。微創(chuàng)手術(shù)的操作視野：最常用的是METRXX-Tube擴張通道管系統(tǒng)光源微創(chuàng)手術(shù)專用的操作工具：包括髓核鉗，拉鉤等手術(shù)原則滿足開放手術(shù)相同目的盡量避免開放手術(shù)過程和手術(shù)方法引起的各類并發(fā)癥手術(shù)目的減壓、融合盡量減少軟組織損傷引起的術(shù)后疼痛、脊柱不穩(wěn)，保護脊柱功能，縮短康復(fù)時間適應(yīng)癥單節(jié)段腰椎管狹窄癥伴不穩(wěn)單節(jié)段腰椎間盤突出伴明顯不穩(wěn)單節(jié)段腰椎滑脫需要脊柱融合但不需要復(fù)位優(yōu)點創(chuàng)傷小
8、，皮膚切口小，失血少明顯減少術(shù)后疼痛﹑加快康復(fù)最大程度降低對脊柱穩(wěn)定性的破壞降低了融合術(shù)后鄰椎
