微創(chuàng)外科技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用及展望

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1、微創(chuàng)外科技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用及展望【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)外科膽道疾病膽道外科微創(chuàng)外科（minimallyinvasivesurgery）的興起及迅猛發(fā)展，深刻地影響著外科醫(yī)生的觀念和手術(shù)方式，為外科治療翻開了新的一頁。但當(dāng)前對于微創(chuàng)外科尚無統(tǒng)一的定義，黃志強(qiáng)院士[1]認(rèn)為，微創(chuàng)外科是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有更小的創(chuàng)痛、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院醫(yī)療時(shí)日、更好的心理效應(yīng)的手術(shù)。微創(chuàng)外科技術(shù)涉及范圍廣泛，包括腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)、多鏡聯(lián)合技術(shù)、介入治療技術(shù)等，其在膽道外科中的應(yīng)用，帶來了里程碑式的膽道外科技術(shù)革命。1腔鏡外科技術(shù)1.1膽囊良性疾病19

2、87年法國里昂（Lyon）醫(yī)生Mouret完成世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)，開辟了腹腔鏡外科技術(shù)在膽道外科領(lǐng)域的新里程。隨著腹腔鏡設(shè)備的更新及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，有些相對的手術(shù)禁忌證逐漸擴(kuò)展為手術(shù)適應(yīng)證，如病程在72h內(nèi)的急性膽囊炎、有上腹部手術(shù)史等，同時(shí)LC中轉(zhuǎn)開腹率也逐漸下降。Livingston等[2]報(bào)道中轉(zhuǎn)開腹率為5％~10％，回顧性分析我院近5年來開展LC的中轉(zhuǎn)率為2％。LC現(xiàn)已取代開腹膽囊切除術(shù)（open10cholecystectomy，OC）成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，充分體現(xiàn)腹腔鏡外科

3、微創(chuàng)優(yōu)勢。然而膽管損傷仍時(shí)有發(fā)生，需要引起我們高度重視。1.2膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于一側(cè)肝葉，伴有肝局部的纖維化、萎縮和失功能的則可考慮行腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopichepatectomy，LH）。充分游離肝臟是LH成功的關(guān)鍵，首先分離結(jié)扎肝圓韌帶和鐮狀韌帶，助手用牽開器將肝臟向下牽引，如果病變位于第II，III段需要分離左三角韌帶，如果病變位于第VI，VII段則需要分離右三角韌帶；然后用電凝勾切開肝包膜劃出預(yù)切線，使用超聲刀切斷肝內(nèi)3mm以下的血管及膽管，如果遇到主干血管或較大的膽管，則用Endo?鄄GIA離斷；切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋內(nèi)，破碎后經(jīng)適當(dāng)擴(kuò)大的切口

4、取出。選擇合適的病例，LH是安全可行的。然而術(shù)中出血難以控制、腹腔鏡下切肝器械功能有限及價(jià)格昂貴、CO2氣體栓塞等問題制約著LH的進(jìn)一步發(fā)展。肝外膽管結(jié)石多發(fā)生在膽總管下端，經(jīng)十二指腸鏡取石失敗的膽總管結(jié)石和合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石，通常需要多鏡聯(lián)合應(yīng)用。1.3膽道癌對于膽囊癌的外科治療，腹腔鏡外科尚未安全到足以作為其治療選擇。常因膽囊良性疾病行LC術(shù)中或術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的病例，稱其為意外膽囊癌(unexpected/unsuspectedgallbladder10carcinoma，UGC)。對于UGC，應(yīng)采取以下應(yīng)對措施：在對可疑病例行LC時(shí)，膽囊應(yīng)該放入一塑料袋內(nèi)取

5、出；在術(shù)中應(yīng)避免膽汁外溢，以減少腫瘤細(xì)胞戳孔種植轉(zhuǎn)移的可能性；如果在腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)為膽囊癌，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；如果取出膽囊后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期確定是否再次補(bǔ)充手術(shù)以及決定手術(shù)方式。下段膽管癌應(yīng)采取胰十二指腸切除術(shù)，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)由于缺乏實(shí)體觸覺、腫瘤清掃不易徹底、在病灶定位上有困難等，在技術(shù)上很有挑戰(zhàn)性，并且可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率，目前仍處于探索階段。Palanivelu等[3]通過回顧性研究認(rèn)為：對于合適的病例，可以安全地實(shí)施腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，并且能夠取得良好的預(yù)后，局限性病變尤其適合。將創(chuàng)傷小的腹腔鏡和具有柔韌性及觸覺的開腹手術(shù)結(jié)合，產(chǎn)

6、生手助腹腔鏡技術(shù)，可使腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)變得更容易和安全。當(dāng)外科醫(yī)生獲得了豐富經(jīng)驗(yàn)后，可以逐漸過渡到完全經(jīng)腹腔鏡的胰十二指腸切除術(shù)。然而腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)仍然是腹腔鏡外科中最復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)，必須要有豐富的傳統(tǒng)開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、熟練的腹腔鏡操作技術(shù)和配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，才能安全地施行這一手術(shù)。2內(nèi)鏡外科技術(shù)2.1膽道鏡10纖維膽道鏡主要應(yīng)用于術(shù)后經(jīng)T管竇道取膽道殘留結(jié)石以及作為多鏡聯(lián)合操作的一部分。對于一次不能取盡結(jié)石者，要保留好竇道，放置稍大于纖維膽道鏡直徑的引流管，為下次取石創(chuàng)造條件。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneoustranshepaticcholang

7、ioscopy，PTCS），目前的適應(yīng)證主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石。經(jīng)PTCS取石術(shù)可以有效地清除內(nèi)鏡可見的肝內(nèi)膽管結(jié)石，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中扮演了重要角色。PTCS取石術(shù)包括建立進(jìn)入肝內(nèi)膽管的人工通道和內(nèi)鏡下碎石與取石兩個(gè)步驟。其優(yōu)點(diǎn)在于可以在無法經(jīng)自然通道和手術(shù)通道進(jìn)入膽道系統(tǒng)時(shí)，通過建立一條人工通道進(jìn)入肝內(nèi)膽管完成治療，損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低。然而結(jié)石的復(fù)發(fā)率與膽管炎發(fā)生率較高，術(shù)后仍需長期隨訪。2.2十二指腸鏡在膽道外科，十二指腸鏡主要應(yīng)用于診斷性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradechol