電子病歷時(shí)間質(zhì)控點(diǎn)

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1、電子病歷醫(yī)生書寫部分質(zhì)控點(diǎn)（一）時(shí)間質(zhì)控點(diǎn)：1、超時(shí)質(zhì)控點(diǎn)：（1）入院記錄/再（多）次入院記錄/-入院時(shí)間>24小時(shí)；（2）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（醫(yī)囑上出院時(shí)間）＞24小時(shí)/24小時(shí)內(nèi)死亡記錄（醫(yī)囑上死亡時(shí)間）＞24小時(shí)（3）首次病程記錄書寫時(shí)間-入院時(shí)間>8小時(shí)；（4）搶救記錄書寫時(shí)間-以搶救時(shí)間為準(zhǔn)>6小時(shí)；（5）上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）第一次查房記錄時(shí)間-入院時(shí)間>48小時(shí)；（6）開具“病危”醫(yī)囑后，停病危、轉(zhuǎn)科、出院、死亡后，需在6小時(shí)內(nèi)完成搶救或病程記錄；（7）轉(zhuǎn)出記錄：由

2、轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；（8）轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫，書寫時(shí)間-醫(yī)囑上轉(zhuǎn)科時(shí)間＞24小時(shí)；（9）出院記錄：醫(yī)囑上出院時(shí)間＞24小時(shí)；（10）死亡記錄：醫(yī)囑上死亡時(shí)間（具體到分鐘）＞24小時(shí)；（11）上級醫(yī)師查房要求：（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）：主（副主）任醫(yī)師每周查房記錄不少于1次；病危患者＞1天；病重患者＞2天；（12）日常病程記錄要求：病危患者病程記錄＞1天；病重患者病程記錄＞2天；病情穩(wěn)定患者病程記錄＞3天；3（13）對疑難、危重病例，必須有科主任或具

3、有副主任醫(yī)師以及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄；（14）病危患者每天需有主（副主）任醫(yī)師查房記錄；（15）病人醫(yī)囑有“自動(dòng)出院”需書寫《談話記錄》或《自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書》；（16）死亡病例討論記錄完成時(shí)間—按醫(yī)囑死亡時(shí)間>7天；（17）疑難病例討論記錄需在討論后24小時(shí)內(nèi)完成；（臨時(shí)醫(yī)囑下“疑難病例討論”，并以此時(shí)間為準(zhǔn)）；（19）交班記錄書寫時(shí)間由交班醫(yī)師在交班前完成，（取具體時(shí)間）；（20）接班記錄書寫時(shí)間（取具體時(shí)間）>24小時(shí)；（21）出院記錄書寫時(shí)間，按首頁上出院時(shí)間>24小時(shí)；（

4、22）死亡記錄書寫時(shí)間，按醫(yī)囑上死亡時(shí)間>24小時(shí)；（23）死亡病例討論書寫時(shí)間，按醫(yī)囑上死亡時(shí)間>168小時(shí)（一周）；（24）手術(shù)記錄書寫時(shí)間，按手術(shù)時(shí)間>24小時(shí)（手術(shù)時(shí)間以手術(shù)記錄中手術(shù)時(shí)間為準(zhǔn)）；（29）術(shù)前一日有術(shù)者查看病人記錄；（30）病程記錄時(shí)間間隔超過72小時(shí)。2、記錄連續(xù)性質(zhì)控（1）新入院病人沒有連續(xù)記錄病程記錄三天；（2）手術(shù)后病人沒有連續(xù)記錄病程記錄三天；（3）一級護(hù)理病人超過24小時(shí)沒有記錄；（4）病危病人超過24小時(shí)沒有病程記錄；3（6）階段小結(jié)（交、接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄可代替此項(xiàng)

5、）＞30天；（7）術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)（臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)體現(xiàn)）必須有，書寫時(shí)間，按麻醉記錄單上手術(shù)開始時(shí)間＞24小時(shí)；3