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1、動脈內導管溶栓治療急性下肢動脈栓塞【關鍵詞】急性下肢動脈栓塞急性下肢動脈栓塞是血管外科常見病，起病急，一旦發(fā)生如果沒有及時診斷及正確處理，可迅速引起肢體嚴重缺血、壞死，導致截肢甚至危及生命。華東醫(yī)院2004年3月～2007年1月收治27例髂動脈以下急性下肢動脈栓塞患者，因身體狀況差或栓塞部位為腘動脈以下不能行Fogarty氣囊導管取栓手術，或患者因其他多種原因不愿意接受手術治療，故行患肢動脈導管注藥的療法，現(xiàn)對此資料進行分析和總結，報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組27例患者，男18例，女9例，年齡43～89歲
2、，平均61.4歲，左側16例，右側11例。發(fā)病時間4h～7天，病程:<24h者19例;24h～3天者6例;4～7天者2例。符合外科學［1］下肢動脈栓塞的臨床診斷標準：突然出現(xiàn)5P特殊征象即缺血肢體劇烈疼痛（pain）、感覺異常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、栓塞遠端動脈搏動消失-無脈（pulselessness）7和皮溫降低-蒼白（pallor），結合相關檢查（彩色多普勒超聲檢查、CT或MRI血管造影）提示髂股動脈以下動脈缺血栓塞，即可做出臨床診斷。部分病例可見病變皮膚斑片狀紅腫、黑色壞
3、死。既往合并有風濕性心瓣膜病變16例，患肢動脈硬化11例，高血壓病12例，冠心病21例，肺癌3例。1.2治療方法本組患者經確診后，采用Seldinger技術，經患肢同側或對側股動脈置入4F導管于患側髂動脈內造影。確定栓塞部位后，在導絲引導下將導管頭端置入血栓內約0.5cm，注入尿激酶（UK）50萬u（本組使用國產尿激酶天普洛欣，能直接激活纖溶酶原，使之成為纖溶酶而溶解血栓）。術中每10～20min造影，調整導管確保頭端位于血栓內?；夭》亢螅瑢Ч芙游⒘勘美^續(xù)以25萬～50萬u/24h注入UK，持續(xù)24～72天，總劑量為
4、62.5萬～175萬u，平均117萬u。同時采取局部保暖、對癥止痛，每天用低分子肝素（商品名為速碧林）0.4～0.6mlq12h皮下注射、阿加曲班注射液20mgqd靜脈滴注［2］，共5～7天。另外應用阿司匹林、氯吡格雷（商品名為波利維）、西洛他唑（商品名為培達）等抗凝、祛聚、擴動脈藥物維持6個月以上。治療期間主要并發(fā)癥為出血，嚴密觀察穿刺傷口有無滲血、血腫，皮膚、黏膜有無出血點，有無牙齦出血、鼻衄及血尿，囑患者用軟毛牙刷刷牙。溶栓期間監(jiān)測多項凝血相關實驗室檢查：國際標準化比值（INR）控制于2.0～2.5，凝血酶原時
5、間（PT）控制于25s以內，活化部分凝血活酶時間（APTT）控制于正常值1.5～2.0倍，纖維蛋白原（FIB）控制于1.0g/L以上，必要時給予藥物劑量調整。一般術后間隔24h予動脈造影1次，顯示血供恢復即可拔管，留管時間一般不超過72h。71.3療效評定標準治愈：患肢栓塞遠端動脈造影完全通暢，遠端動脈搏動完全恢復，皮溫正?；蛎黠@改善，疼痛、壞死等癥狀消失或明顯改善。有效：患肢栓塞遠端動脈造影部分通暢，遠端動脈搏動部分恢復，或未恢復但皮溫、疼痛、壞死等癥狀改善。無效：患肢栓塞遠端動脈造影不通暢，動脈搏動未恢復，皮溫、
6、疼痛、壞死癥狀無改善甚至惡化。總有效率=治愈率+有效率。2結果 本組總有效率92.6%（16例患者在治療后6～72h患肢血供恢復正常，治愈率59.3%。9例血供得到改善，有效率33.3%）。2例無效行截肢手術，無效率7.4%。有效9例中2例股淺動脈全程血栓，溶栓后血栓頭端部分溶解，造影示小腿廣泛側支循環(huán)形成，臨床癥狀明顯減輕，缺血范圍局限；2例溶栓前已有足踝以下皮膚變黑，治療后壞死平面下降，壞死感染好轉；余5例溶栓后部分開通，3例仍有不同程度間歇性跛行，出院進一步治療后均改善。無效2例病例發(fā)病時間均超過48h，入院
7、時均已出現(xiàn)明顯缺血肢體壞死感染表現(xiàn)。術后5例出現(xiàn)腹股溝留置導管口滲血，予彈力繃帶加壓包扎后4例血止，1例于6h后拔管。治療2～9天內2例出現(xiàn)小腿腫脹，給予對癥治療，恢復正常。3例患者治療后2～4個月，出現(xiàn)同側深靜脈血栓，1例患者治療后41天出現(xiàn)同側腘動脈遠端血栓，給予溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療均好轉。3討論7 急性肢體動脈栓塞是指從心臟或近端動脈壁脫落或外界進入動脈的栓子，阻塞遠端動脈血流，導致肢體急性缺血和壞死。最常見原因是心源性伴房顫，其次是動脈粥樣硬化斑塊脫落，主動脈瘤附壁血栓脫落也逐漸增多。為減輕下肢組織損
8、傷，早期診斷和及時治療是關鍵。目前，全身性溶栓療法、傳統(tǒng)的取栓術、Fogarty導管取栓術［3］，都是治療急性肢體動脈栓塞的有效方法，已有較多的文獻報道了有效率在70%～95％［4～8］，各有優(yōu)缺點和明確的適應證。本組動脈導管溶栓術，是臨床較新的一種治療方法，和單純外周靜脈滴注相比，其最大優(yōu)點是尿激酶用量小，平均用量為全身靜脈用量的一半以下即可
