21例右側(cè)創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治體會(huì)

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1、21例右側(cè)創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治體會(huì)創(chuàng)傷性膈肌破裂(traumaticdiaphragmaticrupture,TDR)是一種少見的胸腹外科急癥,發(fā)生率僅為約5%。膈肌破裂本身缺乏典型臨床征象,受傷早期不易及時(shí)作出診斷,容易延誤治療,病死率高達(dá)34%左右[1]。早期診斷和及時(shí)處理十分重要。自1999年8月至2010年12月我院共收治右側(cè)TDR患者21例,現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般情況:本組21例,男17例,女4例。年齡17~76歲,平均38歲。銳器傷6例,交通事故傷7例,墜落傷4例,擠壓傷4例。病例均為多發(fā)傷,其中肺

2、挫裂傷、血?dú)庑?8例,肝破裂6例,腎挫裂4例,消化道破裂4例,骨盆骨折及膀胱破裂3例。1.2診斷:入院時(shí)表現(xiàn)為胸痛20例,腹痛18例,呼吸困難16例,腹膜刺激征12例,液氣胸18例。術(shù)前X線診斷為創(chuàng)傷性膈疝8例,占38.1%;術(shù)前誤診13例,占61.9%,經(jīng)術(shù)中探查后確診。1.3治療方法:本組21例中經(jīng)胸手術(shù)10例,經(jīng)腹手術(shù)8例,經(jīng)胸腹聯(lián)合切口3例。8例有膈疝形成,其中2例為絞窄性膈疝,疝入臟器依次為結(jié)腸、部分肝臟、小腸及大網(wǎng)膜;術(shù)中經(jīng)切除失活膈肌組織,修補(bǔ)和/或切除破裂的臟器,還納疝入胸腔的腹腔臟器,修補(bǔ)破裂的膈肌。1

3、.4結(jié)果:全組治愈20例(95.2%);死亡1例(4.8%),死亡原因?yàn)槭а孕菘?,多臟器功能衰竭。2討論42.1診斷:創(chuàng)傷性膈破裂患者多有復(fù)合損傷、創(chuàng)傷性休克,病情嚴(yán)重,臨床癥狀復(fù)雜,膈破裂的癥狀和體征容易被掩蓋,早期不易診斷,易漏診,甚至誤診[2]。右側(cè)膈疝主要是肝臟疝入右側(cè)胸腔,因?yàn)楦骨黄渌K器不易疝入右側(cè)胸腔,而且早期X線無特殊改變,又因?yàn)闄M膈出血,溢入胸腔,容易誤診為血胸。對(duì)于胸腹聯(lián)合傷,若同時(shí)出現(xiàn)呼吸和消化系統(tǒng)癥候群,應(yīng)考慮到是否有創(chuàng)傷性膈破裂的發(fā)生。若于胸部聞及腸鳴音,則基本確診膈破裂。診斷為創(chuàng)傷性血?dú)庑卣?/p>

4、而胸腔引流管引流出含胃、腸內(nèi)容物或膽汁樣混濁血性液體,或引流管有網(wǎng)膜突出或肝、脾碎屑者,或行胸腔閉式引流后,患者癥狀不輕反重,尤其是引流術(shù)后仍發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)移位甚至加劇者,應(yīng)考慮創(chuàng)傷性膈破裂可能,且X線平片示患側(cè)胸部多囊狀改變,呈密度不均勻增高的陰影、氣液平面[3]。病情允許且X線平片不能確診者,可行上消化道鋇餐、鋇灌腸或胸部CT,以明確膈肌裂傷的部位、范圍以及有無合并梗阻等并發(fā)癥。對(duì)于病情危重,不宜搬動(dòng)患者,床旁B超可作為首選輔助檢查。胸腹腔鏡是診斷膈破裂最準(zhǔn)確、可靠的方法,其診斷率可達(dá)100%,且可同時(shí)對(duì)損傷的膈肌進(jìn)

5、行止血及修復(fù)[4]。筆者認(rèn)為,TDR的診斷在臨床上應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面:①對(duì)于發(fā)生在第4肋至臍水平之間的開放性外傷,不論臨床癥狀是否明顯,都應(yīng)考慮到膈肌損傷的可能,應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行體格檢查,并嚴(yán)密觀察病情的動(dòng)態(tài)變化。②4胸部X線平片是最有診斷價(jià)值的檢查方法,應(yīng)作為常規(guī),但X線胸片未見異常并不能完全排除TDR,超聲、CT、放置胃管攝胸部X線片以及上消化道造影、內(nèi)窺鏡等檢查有助于提高術(shù)前診斷率[5];對(duì)懷疑右側(cè)TDR者,如無右側(cè)氣胸,在病情允許的情況下,可行診斷性人工氣腹,出現(xiàn)氣胸則可明確診斷。③胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷,尤其是因胸部攝X線

6、片困難未行檢查,急診手術(shù)時(shí)一定要對(duì)膈肌進(jìn)行仔細(xì)探查,本組有12例患者在早期剖腹或剖胸探查時(shí)證實(shí),占早期確診者的57.1%,充分說明手術(shù)探查是早期確診TDR的一個(gè)重要途徑。④右側(cè)膈肌破裂,沒有空腔臟器疝入胸腔,膈肌抬高不明顯,診斷比較困難。42.2治療:膈肌的破裂因其不斷運(yùn)動(dòng)、腹壓高于胸內(nèi)壓以及腹腔內(nèi)容物疝入膈肌裂口而不能自行愈合,因而不論是鈍性傷或銳性穿透?jìng)斐傻碾跫∑屏岩坏┰\斷明確,均應(yīng)該及時(shí)行手術(shù)還納疝內(nèi)容物、修補(bǔ)破裂膈肌已是臨床共識(shí)[6]。手術(shù)入路可根據(jù)致傷原因、損傷部位、病程早晚、合并傷、醫(yī)療條件以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合

7、考慮而定。右側(cè)膈肌損傷,因肝臟遮擋影響手術(shù)顯露,原則上宜經(jīng)胸入路,若術(shù)中需要,可另加剖腹手術(shù)。一般不主張行胸腹聯(lián)合切口,由于后者需切斷肋弓,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后可能發(fā)生肋軟骨炎,而且切開膈肌可損傷膈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支及膈肌共養(yǎng)血管,不利于膈肌裂口修補(bǔ)后正常生理功能的恢復(fù)。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展,胸腔鏡或腹腔鏡在TDR的治療中占據(jù)著越來越重要的地位。其特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小,病人恢復(fù)快[4]。不論何種手術(shù),術(shù)中應(yīng)注意的問題是:仔細(xì)探查,盡量避免漏診,特別是要注意膈肌的后外側(cè)。還納疝入胸腔內(nèi)臟器時(shí),切忌盲目還納,以免損傷腹腔臟器,若膈肌裂口

8、較小,可適當(dāng)擴(kuò)大,若胃腸脹氣明顯,可排氣減壓后再予以還納。術(shù)后加強(qiáng)管理。TDR患者傷情一般較重,常伴有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,甚至呼吸功能不全。術(shù)后需注意監(jiān)護(hù)生命體征,積極呼吸支持,補(bǔ)充血容量,維持酸、堿、水、電解質(zhì)平衡,保持胸腔及其他引流管通暢,并合理使用抗生素控制感染。必要時(shí)需行氣管切開及胃腸減壓。參考文獻(xiàn)[1]張國(guó)良主

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