21例右側(cè)創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治體會

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1、21例右側(cè)創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治體會1臨床資料1.1一般情況：本組21例，男17例，女4例。年齡17～76歲，平均38歲。銳器傷6例，交通事故傷7例，墜落傷4例，擠壓傷4例。病例均為多發(fā)傷，其中肺挫裂傷、血氣胸18例，肝破裂6例，腎挫裂4例，消化道破裂4例，骨盆骨折及膀胱破裂3例。1.2診斷：入院時表現(xiàn)為胸痛20例，腹痛18例，呼吸困難16例，腹膜刺激征12例，液氣胸18例。術前X線診斷為創(chuàng)傷性膈疝8例，占38.1%；術前誤診13例，占61.9%，經(jīng)術中探查后確診。1.3治療方法：本組21例中經(jīng)胸手術10例，經(jīng)腹手術8例，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口3例。8例有膈疝形成，其中2例為絞窄性膈疝，疝入臟器依

2、次為結(jié)腸、部分肝臟、小腸及大網(wǎng)膜；術中經(jīng)切除失活膈肌組織，修補和/或切除破裂的臟器，還納疝入胸腔的腹腔臟器，修補破裂的膈肌。1.4結(jié)果：全組治愈20例（95.2%）；死亡1例（4.8%），死亡原因為失血性休克，多臟器功能衰竭。2討論2.1診斷:創(chuàng)傷性膈破裂患者多有復合損傷、創(chuàng)傷性休克，病情嚴重，臨床癥狀復雜，膈破裂的癥狀和體征容易被掩蓋，早期不易診斷，易漏診，甚至誤診[2]。右側(cè)膈疝主要是肝臟疝入右側(cè)胸腔，因為腹腔其它臟器不易疝入右側(cè)胸腔，而且早期X線無特殊改變，又因為橫膈出血，溢入胸腔，容易誤診為血胸。對于胸腹聯(lián)合傷，若同時出現(xiàn)呼吸和消化系統(tǒng)癥候群，應考慮到是否有創(chuàng)傷性膈破裂的發(fā)生。若

3、于胸部聞及腸鳴音，則基本確診膈破裂。診斷為創(chuàng)傷性血氣胸者而胸腔引流管引流出含胃、腸內(nèi)容物或膽汁樣混濁血性液體，或引流管有網(wǎng)膜突出或肝、脾碎屑者，或行胸腔閉式引流后，患者癥狀不輕反重，尤其是引流術后仍發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)移位甚至加劇者，應考慮創(chuàng)傷性膈破裂可能，且X線平片示患側(cè)胸部多囊狀改變，呈密度不均勻增高的陰影、氣液平面[3]。病情允許且X線平片不能確診者，可行上消化道鋇餐、鋇灌腸或胸部CT，以明確膈肌裂傷的部位、范圍以及有無合并梗阻等并發(fā)癥。對于病情危重，不宜搬動患者，床旁B超可作為首選輔助檢查。胸腹腔鏡是診斷膈破裂最準確、可靠的方法，其診斷率可達100%，且可同時對損傷的膈肌進行止血及修復

4、[4]。筆者認為，TDR的診斷在臨床上應該注意以下幾個方面：①對于發(fā)生在第4肋至臍水平之間的開放性外傷，不論臨床癥狀是否明顯，都應考慮到膈肌損傷的可能，應詳細進行體格檢查，并嚴密觀察病情的動態(tài)變化。②胸部X線平片是最有診斷價值的檢查方法，應作為常規(guī)，但X線胸片未見異常并不能完全排除TDR，超聲、CT、放置胃管攝胸部X線片以及上消化道造影、內(nèi)窺鏡等檢查有助于提高術前診斷率[5]；對懷疑右側(cè)TDR者，如無右側(cè)氣胸，在病情允許的情況下，可行診斷性人工氣腹，出現(xiàn)氣胸則可明確診斷。③胸腹部嚴重創(chuàng)傷，尤其是因胸部攝X線片困難未行檢查，急診手術時一定要對膈肌進行仔細探查，本組有12例患者在早期剖腹或剖

5、胸探查時證實，占早期確診者的57.1%，充分說明手術探查是早期確診TDR的一個重要途徑。④右側(cè)膈肌破裂，沒有空腔臟器疝入胸腔，膈肌抬高不明顯，診斷比較困難。2.2治療:膈肌的破裂因其不斷運動、腹壓高于胸內(nèi)壓以及腹腔內(nèi)容物疝入膈肌裂口而不能自行愈合，因而不論是鈍性傷或銳性穿透傷造成的膈肌破裂一旦診斷明確，均應該及時行手術還納疝內(nèi)容物、修補破裂膈肌已是臨床共識[6]。手術入路可根據(jù)致傷原因、損傷部位、病程早晚、合并傷、醫(yī)療條件以及術者經(jīng)驗綜合考慮而定。右側(cè)膈肌損傷，因肝臟遮擋影響手術顯露，原則上宜經(jīng)胸入路，若術中需要，可另加剖腹手術。一般不主張行胸腹聯(lián)合切口，由于后者需切斷肋弓，手術創(chuàng)傷大，

6、術后可能發(fā)生肋軟骨炎，而且切開膈肌可損傷膈肌運動神經(jīng)分支及膈肌共養(yǎng)血管，不利于膈肌裂口修補后正常生理功能的恢復。隨著內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展，胸腔鏡或腹腔鏡在TDR的治療中占據(jù)著越來越重要的地位。其特點是手術創(chuàng)傷小，病人恢復快[4]。不論何種手術，術中應注意的問題是:仔細探查，盡量避免漏診，特別是要注意膈肌的后外側(cè)。還納疝入胸腔內(nèi)臟器時，切忌盲目還納，以免損傷腹腔臟器，若膈肌裂口較小，可適當擴大，若胃腸脹氣明顯，可排氣減壓后再予以還納。術后加強管理。TDR患者傷情一般較重，常伴有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至呼吸功能不全。術后需注意監(jiān)護生命體征，積極呼吸支持，補充血容量，維持酸、堿、水、電解質(zhì)平衡，保持胸

7、腔及其他引流管通暢，并合理使用抗生素控制感染。必要時需行氣管切開及胃腸減壓。