創(chuàng)傷性膈肌破裂18例診治體會(huì)

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1、創(chuàng)傷性膈肌破裂18例診治體會(huì)【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷;膈肌破裂創(chuàng)傷性膈肌破裂在胸外傷中不常見，多數(shù)伴有膈疝，且往往有嚴(yán)重的合并損傷。因其傷情的隱蔽性和復(fù)雜性，若診斷不及時(shí)，易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及患者生命，故早期診斷和及時(shí)合理的治療尤為重要。我院自1994年至2008年共收治急性創(chuàng)傷性膈肌破裂共18例，現(xiàn)報(bào)告如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料本組患者共18例，男15例，女3例;年齡17～68歲，平均36歲。致傷原因：交通事故10例，高空墜落傷3例，擠壓傷2例，刀刺傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間最短3h，最長7天。左側(cè)膈肌破裂17例，右側(cè)膈肌破裂1例。單純膈肌破裂1例，其余17例均有合并傷，包

2、括顱腦損傷、肋骨骨折、肺挫裂傷、肝脾破裂、胃腸破裂、骨盆骨折等?！　?.2臨床表現(xiàn)入院后9例出現(xiàn)血壓下降，脈速、冷汗等休克表現(xiàn)，15例出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，7例出現(xiàn)腹膜刺激征。2例傷后超過3天后出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。本組17例術(shù)前均行胸部X線及腹部超聲檢查，11例行CT檢查。術(shù)前確診15例，3例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膈肌破裂。　　1.3治療方法本組均行手術(shù)治療，傷后24h內(nèi)行手術(shù)者13例，24h～1周行手術(shù)者5例。經(jīng)胸途徑7例，經(jīng)腹途徑8例，胸腹聯(lián)合途徑2例，分別經(jīng)胸腹途徑1例。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膈肌破裂3～20cm,術(shù)中對(duì)受損臟器予以修補(bǔ)或切除，疝入胸腔的臟器予以回納入腹腔，膈肌裂口均用7號(hào)絲線間斷或

3、者間斷褥式縫合?！　?結(jié)果　　本組18例，治愈17例，1例死于失血性休克?！　?討論　　膈肌為胸腔與腹腔之間解剖學(xué)肌腱分界，它是參與呼吸運(yùn)動(dòng)的重要肌肉，也是胸腔低壓系統(tǒng)和腹腔高壓系統(tǒng)間的界限。引起膈肌損傷的原因從損傷方式來講可分為直接損傷和間接損傷。直接損傷多見于穿透性損傷，如刀刺傷、槍彈傷等，此種損傷因膈肌受力面較小，故膈肌破裂口也較小，不易造成膈疝，但易造成胸腹內(nèi)臟器的聯(lián)合損傷[1，2]。而間接損傷則是由于突然加大胸腹腔壓力階差而引起的膈肌破裂，多見于車禍傷、墜落傷、擠壓傷，為閉合性損傷，此種損傷膈肌破裂口較大，易引起膈疝。右側(cè)膈肌由于有肝臟保護(hù)，故損傷及形成膈疝的機(jī)會(huì)要小于

4、左側(cè)膈肌。急性創(chuàng)傷性膈肌破裂復(fù)雜多變，病情大都較重。特別是合并胸腹、顱腦等復(fù)合傷，常因病情緊急，掩蓋了膈肌破裂的癥狀和體征，造成診斷困難，尤其損傷早期更容易被忽視而導(dǎo)致漏診及誤診。本組術(shù)前確診為15例，術(shù)中診斷為3例，漏診率達(dá)17%。由于膈肌破裂不可能自行愈合，一旦形成膈疝，往往合并有潛在危及生命的并發(fā)癥。因此早期正確診斷，是降低死亡率的關(guān)鍵。為了降低創(chuàng)傷性膈疝的誤漏診率，筆者認(rèn)為在臨床診治過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)胸部傷后有腹部癥狀體征或腹部傷后出現(xiàn)胸部癥狀體征，應(yīng)考慮有膈肌損傷的可能。(2)凡創(chuàng)傷后出現(xiàn)脾和(或)腎損傷，應(yīng)考慮有膈肌損傷可能及所謂的“脾腎和膈肌損傷三聯(lián)征”

5、。在經(jīng)腹進(jìn)行脾或腎手術(shù)時(shí)，必須認(rèn)真探查膈肌，以免漏診。(3)凡第四肋水平以下的胸部穿透?jìng)蛏细共看┩競(jìng)?，均有可能傷及膈肌，?yīng)嚴(yán)密觀察及進(jìn)一步檢查，如剖胸或剖腹手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查膈面有無損傷[1，2]。(4)胸腹部外傷后出現(xiàn)難以解釋的胸腹部?jī)?nèi)臟受壓癥狀，或早期出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙及休克，但體檢未查出原因者，應(yīng)警惕膈肌破裂可能。胸部X線檢查對(duì)創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷具有重要意義，其主要特征為：(1)正常膈肌形態(tài)改變，如異常弓形、升高等。(2)傷側(cè)膈肌上方出現(xiàn)異常影像，如氣泡影或液平面。(3)縱隔及心臟向健側(cè)移位及患側(cè)出現(xiàn)盤狀肺不張。(4)置胃管后X線見胃管停留在胸腔或吞服造影劑后證實(shí)胃在胸腔。

6、(5)人工氣腹后氣體進(jìn)入胸腔，說明膈肌破裂。(6)右膈面模糊不清，基底部密度增強(qiáng)，伴肋骨骨折或腎挫傷者，或右膈面明顯上升，應(yīng)考慮膈肌破裂或肝臟疝入胸腔的可能。超聲檢查對(duì)確定肝、脾在胸腹腔中的位置，膈肌的完整性及運(yùn)動(dòng)情況有幫助，但需要操具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和排除含氣器官干擾的能力。CT掃描安全可靠，但受病情嚴(yán)重程度限制，不宜搬動(dòng)的患者并不適用。胸腔鏡檢查診斷膈肌損傷，其診斷陽性率達(dá)100%，并能同時(shí)清除積血和血塊，止血修補(bǔ)肺裂傷及膈肌損傷，但僅適用于呼吸循環(huán)穩(wěn)定者。膈肌破裂不能自愈，而且一旦形成膈疝，改變了胸腔的生理功能，疝入的臟器可發(fā)生嵌頓、絞窄壞死和穿孔，危及患者生命，因此一經(jīng)確

7、診應(yīng)盡量早期施行手術(shù)治療。合并有失血性或損傷性休克或其他合并癥嚴(yán)重?zé)o法即刻行手術(shù)者，應(yīng)在積極抗休克、處理合并傷的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。特別是閉合性創(chuàng)傷膈肌破裂合并全身多發(fā)傷，應(yīng)該優(yōu)先處理危及生命的損傷區(qū)域。伴有氣胸的患者應(yīng)注意麻醉時(shí)正壓通氣可使氣胸變成張力性氣胸而危及患者生命，故麻醉前應(yīng)先安放胸腔閉式引流管。膈肌破裂的手術(shù)方式為切除失活組織，止血，修補(bǔ)破裂臟器，對(duì)有創(chuàng)傷性膈疝的患者回納疝入胸腔的腹腔臟器，修補(bǔ)膈肌。在手術(shù)徑路的選擇上，我們認(rèn)為應(yīng)視傷者傷情而定，先處理致命傷，然后根據(jù)受傷部