21例右側(cè)創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治體會　

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1、21例右側(cè)創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治體會創(chuàng)傷性膈肌破裂(traumaticdiaphragmaticrupture,TDR)是一種少見的胸腹外科急癥，發(fā)生率僅為約5°%。膈肌破裂本身缺乏典型臨床征象，受傷早期不易及時作出診斷，容易延誤治療，病死率高達34%左右［1］。早期診斷和及時處理十分重要。自1999年8月至2017年12月我院共收治右側(cè)TDR患者21例，現(xiàn)報告如下。1臨床資料一般情況：本組21例，男17例，女4例。年齡17?76歲，平均38歲。銳器傷6例，交通事故傷7例，墜落傷4例，擠壓傷4例。病例均為多發(fā)傷，其中肺挫裂傷、血氣胸18例，肝破裂6例，腎挫裂4例，消化道破裂4

2、例，骨盆骨折及膀胱破裂3例。診斷：入院時表現(xiàn)為胸痛20例，腹痛18例，呼吸困難16例，腹膜刺激征12例，液氣胸18例。術(shù)前X線診斷為創(chuàng)傷性膈疝8例，占％;術(shù)前誤診13例，占％，經(jīng)術(shù)中探治療方法：本組21例中經(jīng)胸手術(shù)10例，經(jīng)腹手術(shù)8例，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口3例。8例有膈疝形成，其中2例為絞窄性膈疝，疝入臟器依次為結(jié)腸、部分肝臟、小腸及大網(wǎng)膜；術(shù)中經(jīng)切除失活膈肌組織，修補和/或切除破裂的臟器，還納疝入胸腔的腹腔臟器，修補破裂的膈肌。結(jié)果：全組治愈20例(％);死亡1例(%),死亡原因為失血性休克，多臟器功能衰竭。2討論診斷:創(chuàng)傷性膈破裂患者多有復(fù)合損傷、創(chuàng)傷性休克，病情嚴重，臨床癥

3、狀復(fù)雜，膈破裂的癥狀和體征容易被掩蓋，早期不易診斷，易漏診，甚至誤診［2］。右側(cè)膈疝主要是肝臟疝入右側(cè)胸腔，因為腹腔其它臟器不易疝入右側(cè)胸腔，而且早期X線無特殊改變，又因為橫膈出血，溢入胸腔，容易誤診為血胸。對于胸腹聯(lián)合傷，若同時出現(xiàn)呼吸和消化系統(tǒng)癥候群，應(yīng)考慮到是否有創(chuàng)傷性膈破裂的發(fā)生若于胸部聞及腸鳴音，則基本確診膈破裂。診斷為創(chuàng)傷性血氣胸者而胸腔引流管引流出含胃、腸內(nèi)容物或膽汁樣混濁血性液體，或引流管有網(wǎng)膜突出或肝、脾碎屑者，或行胸腔閉式引流后，患者癥狀不輕反重，尤其是引流術(shù)后仍發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)移位甚至加劇者，應(yīng)考慮創(chuàng)傷性膈破裂可能，且X線平片示患側(cè)胸部多囊狀改變，呈密度

4、不均勻增高的陰影、氣液平面［3］。病情允許且X線平片不能確診者可行上消化道鋇餐、鋇灌腸或胸部CT，以明確膈肌裂傷的部位、范圍以及有無合并梗阻等并發(fā)癥。對于病情危重，不宜搬動患者，床旁B超可作為首選輔助檢查。胸腹腔鏡是診斷膈破裂最準確、可靠的方法，其診斷率可達100%,且可同時對損傷的膈肌進行止血及修復(fù)［4］。筆者認為，TDR的診斷在臨床上應(yīng)該注意以下幾個方面：①對于發(fā)生在第4肋至臍水平之間的開放性外傷，不論臨床癥狀是否明顯，都應(yīng)考慮到膈肌損傷的可能，應(yīng)詳細進行體格檢查，并嚴密觀察病情的動態(tài)變化。②胸部X線平片是最有診斷價值的檢查方法，應(yīng)作為常規(guī)，但X線胸片未見異常并不能完全

5、排除TDR,超聲、CT、放置胃管攝胸部X線片以及上消化道造影、內(nèi)窺鏡等檢查有助于提高術(shù)前診斷率［5］;對懷疑右側(cè)TDR者，如無右側(cè)氣胸，在病情允許的情況下，可行診斷性人工氣腹，出現(xiàn)氣胸則可明確診斷。③胸腹部嚴重創(chuàng)傷，尤其是因胸部攝X線片難未行檢查，急診手術(shù)時一定要對膈肌進行仔細探查，本組有12例患者在早期剖腹或剖胸探查時證實，占早期確診者的％，充分說明手術(shù)探查是早期確診TDR的一個重要途徑④右側(cè)膈肌破裂，沒有空腔臟器疝入胸腔，膈肌抬高不明顯，診斷比較困難。治療:膈肌的破裂因其不斷運動、腹壓高于胸內(nèi)壓以及腹腔內(nèi)容物疝入膈肌裂口而不能自行愈合因而不論是鈍性傷或銳性穿透傷造成的膈

6、肌破裂一旦診斷明確，均應(yīng)該及時行手術(shù)還納疝內(nèi)容物、修補破裂膈肌己是臨床共識［6］。手術(shù)入路可根據(jù)致傷原因、損傷部位、病程早晚、合并傷、醫(yī)療條件以及術(shù)者經(jīng)驗綜合考慮而定。右側(cè)膈肌損傷，因肝臟遮擋影響手術(shù)顯露，原則上宜經(jīng)胸入路，若術(shù)中需要，可另加剖腹手術(shù)。一般不主張行胸腹聯(lián)合切口，由于后者需切斷肋弓，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能發(fā)生肋軟骨炎，而且切開膈肌可損傷膈肌運動神經(jīng)分支及膈肌共養(yǎng)血管，不利于膈肌裂口修補后正常生理功能的恢復(fù)。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡或腹腔鏡在TDR的治療中占據(jù)著越來越重要的地位。其特點是手術(shù)創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快［4］。不論何種手術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意的問題是：仔細探查，

7、盡量避免漏診，特別是要注意膈肌的后外側(cè)。還納疝入胸腔內(nèi)臟器時，切忌盲目還納，以免損傷腹腔臟器，若膈肌裂口較小，可適當(dāng)擴大，若胃腸脹氣明顯，可排氣減壓后再予以還納。術(shù)后加強管理。TDR患者傷情一般較重，常伴有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至呼吸功能不全。術(shù)后需注意監(jiān)護生命體征，積極呼吸支持，補充血容量，維持酸、堿、水、電解質(zhì)平衡，保持胸腔及其他引流管通暢，并合理使用抗生素控制感染。必要時需行氣管切開及胃腸減壓。參考文獻［1］張國良主編.實用胸部外科學(xué).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2017:67.［2］王曉東，景炳文，楊興易等.創(chuàng)傷