免疫因素在骨壞死發(fā)病機制中的作用

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1、免疫因素在骨壞死發(fā)病機制中的作用【關鍵詞】免疫因素骨壞死發(fā)病機制自身免疫性疾病(autoimmunediseases)是一組以免疫功能紊亂為特征的全身性疾病，其特點是存在導致炎癥的自身抗體和免疫復合物。這些疾病的臨床表現嚴重程度不一，可表現為輕度(關節(jié)痛、白細胞減少、皮疹)、中度(關節(jié)炎、發(fā)熱、雷諾現象)和重度(累及腎臟、中樞神經系統(tǒng)或肺)。許多自身免疫性疾病都可出現骨壞死，如類風濕性關節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systematiclupuseythematosus，SLE)等。在這些疾病中，骨壞死可能不表現出任何癥狀，只有靠影像學檢查才

2、能發(fā)現，也可能是表現得很嚴重，需要外科治療。導致骨壞死的病因很多，可能是創(chuàng)傷性的，也可能與某些已知的誘發(fā)因素有關，如酒精中毒、皮質激素治療、鐮狀細胞貧血癥、胰腺炎、Gaucher’s病、妊娠或高壓環(huán)境等。有關骨壞死的發(fā)病機制，目前存在多種理論假說，如機械性血供中斷(外傷、骨折)，血管壁損傷或受壓(脈管炎、Gaucher’s病)，栓塞(由脂肪、氮氣泡或鐮狀細胞引起)以及脂肪代謝紊亂、骨髓內壓力升高、血管內凝血學說、骨質疏松學說等［1］。近年的研究發(fā)現，免疫因素在骨壞死的發(fā)病機制中可能也發(fā)揮著重要作用。在自身免疫疾病中，小血管脈管炎或其它

3、自身免疫疾病特征性改變(如自身抗體)可能參與了骨壞死的發(fā)展過程［2］。91自身免疫性疾病與骨壞死骨壞死與多種自身免疫疾病相關，尤其是SLE和風濕性關節(jié)炎?，F已明確風濕性關節(jié)炎患者會出現骨壞死，一般認為是由于血管炎和皮質激素的使用所致。1998年，Zabinski等曾對545例接受全髖置換術的類風濕性關節(jié)炎患者進行回顧性研究，其中12%的骨壞死是由激素治療引起，3%未使用激素而發(fā)生骨壞死者歸因于其他潛在的炎癥性疾病。骨壞死也可見于系統(tǒng)性脈管炎(systemicvasculitis)患者和系統(tǒng)性硬化癥(systemicsclerosis)

4、患者。2系統(tǒng)性紅斑狼瘡與骨壞死9骨壞死是SLE十分常見的并發(fā)癥，而且多需要外科治療。這最早由dubois于20世紀60年代報道，隨后有相當多的研究證實兩者之間的相關性。據報道，SLE患者骨壞死的發(fā)生率約為5%～40%。Dubois認為，SLE本身或SLE引起的脈管炎是導致骨壞死的主要原因。但后來的研究，又提出了其他的危險因素。皮質激素的使用被認為是SLE骨壞死的主要誘因，激素治療的持續(xù)時間、積累總量、每日最高劑量都是導致骨壞死的獨立因素［3］，并有研究［4、5］認為，應用抗凝劑可預防SLE骨壞死。但也有很多研究并未發(fā)現激素應用與骨壞死

5、發(fā)生的相關性，因此皮質激素在SLE骨壞死的發(fā)病機制中的作用仍然存在爭議。其他可能導致骨壞死的危險因素包括脂肪栓塞、高脂血癥、白血病、雷諾現象以及感染［6］等。Nilsen等認為，骨壞死很可能由于SLE活動增加所致，而不是由激素治療引起，但該觀點并未得到一致認可。很多學者認為［7］，抗磷脂抗體可能參與骨壞死的發(fā)病機制。3抗磷脂抗體與骨壞死抗心磷脂抗體(anticardiolipinantibodies，aCLs)和狼瘡抗凝血劑(lupusanticoagulant，LA)屬于同一個自身抗體家族——抗磷脂抗體。過去曾認為抗磷脂抗體只與帶負

6、電荷的磷脂起反應。其實這類抗體的目標抗原相當復雜，包括胞漿蛋白如β2糖蛋白I或凝血素。這些抗體與各種大小的血栓相關，而且分布于多種器官。因此，骨終末動脈微血管的栓塞性病變，支持抗磷脂抗體在骨壞死發(fā)病機制中的假設性作用。骨壞死與多種血栓傾向性因子的關系已被研究證實，血栓形成傾向性(thrombophilia）包括獲得性(抗磷脂抗體)和先天性(抗凝蛋白缺陷如C蛋白、S蛋白、抗凝血酶-Ⅲ9或激活的C蛋白抵抗［APCR］)。已經證實，特發(fā)性成人下頜骨壞死、股骨頭壞死以及兒童Legg-Perthes病與C蛋白和S蛋白水平低下、APCR、aCL及

7、先天性或繼發(fā)性低纖溶活性有關［8］。2003年，Jones等［9］的研究表明，45例股骨頭壞死患者中有37例(82.2%)患者至少存在1種以上凝血病，對照組為30%(P<0.0001)，其中21例(46.7%)患者存在兩種或兩種以上實驗室檢查異常，對照組為2.5%(P<0.0001)。與對照組相比，患者的纖溶活性降低，纖溶酶原激活物抑制活性增強(42%vs3%；P<0.0001，抗心磷脂抗體IgG增高(34%vs10%；P<0.008)。5名特發(fā)性患者中至少存在1種以上凝血因子異常，4名患者中發(fā)現aCLIgG和

8、PAI-Fx明顯升高。1990年，Alijotas等報道，16例Kienbock’s病(新月狀骨壞死)患者中有3例aCL（+），這3例中有2例LA（+），且其中1例證實有深靜脈血栓形成。1996年，Gruppo等發(fā)現55