急性st段抬高型心肌梗死再灌注治療最新指南

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1、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療最新指南STEMI定義存在持續(xù)性胸部不適或其它提示缺血的癥狀以及至少2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高根據(jù)癥狀發(fā)作時間決定梗死相關(guān)動脈再灌注策略再灌注治療建議（1）所有缺血癥狀發(fā)作≤12h并且有持續(xù)ST段抬高患者，均建議接受再灌注治療（I，A）在指定時間窗內(nèi)，建議選擇直接PCI策略優(yōu)于溶栓治療（I，A）STEMI診斷后不能進(jìn)行直接PCI時，建議對無禁忌證且發(fā)病時間在12h內(nèi)的患者行溶栓治療（I，A）再灌注治療建議（2）具有持續(xù)缺血癥狀提示心肌梗死，但不合并ST段抬高，具有下列指征之一者也推薦選擇直接PCI策略：（I，C）血

2、流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克藥物不能控制的反復(fù)發(fā)作胸痛或持續(xù)性胸痛致命的心律失常或心臟驟停心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥急性心力衰竭反復(fù)發(fā)作的ST段或T波變化（特別是間斷的ST段抬高）再灌注治療建議（3）對于自發(fā)性或者應(yīng)用硝酸甘油后癥狀完全緩解、ST段抬高完全恢復(fù)正常的患者（如果沒有癥狀再發(fā)或ST段抬高），推薦24h內(nèi)早期冠脈造影（I，C）癥狀發(fā)作>12h的患者，如果存在持續(xù)性心肌缺血癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常，建議行直接PCI（I，C）對于延遲就診患者（癥狀發(fā)作后12-48h），可考慮常規(guī)直接PCI策略（IIa，B）STEMI發(fā)生>48h的無癥

3、狀患者不推薦常規(guī)PCI開通IRA根據(jù)癥狀發(fā)作時間決定梗死相關(guān)動脈再灌注策略STEMI早期（如從癥狀發(fā)作到STEMI診斷3h以內(nèi)的患者），選擇直接PCI再灌注策略。如果預(yù)期從STEMI診斷到PCI再灌注>120min，可選擇立即溶栓治療。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療（IIa，A）。癥狀發(fā)作3h后（直到12h）就診的患者，與溶栓治療相比應(yīng)該優(yōu)先考慮直接PCI治療。根據(jù)癥狀發(fā)作時間決定梗死相關(guān)動脈再灌注策略所有進(jìn)展期STEMI患者（癥狀發(fā)作12-48h），應(yīng)考慮進(jìn)行常規(guī)直接PCI策略（冠

4、脈造影，必要時行PCI）。癥狀發(fā)生48h以后（近期STEMI）的患者應(yīng)該進(jìn)行冠脈造影，但不建議對完全閉塞的IRA進(jìn)行常規(guī)PCI。若存在持續(xù)缺血癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常，則不考慮癥狀發(fā)生的時間，建議行直接PCI。直接PCI策略相關(guān)推薦推薦對IRA行直接PCI（I，A）直接PCI后缺血癥狀或體征持續(xù)存在或再發(fā)者，推薦再次行冠脈造影，必要時行PCI（I，C）合并多支血管病變的STEMI患者，出院前應(yīng)考慮常規(guī)對非IRA病變行血運重建（IIa，A）心源性休克患者盡管已行血運重建，應(yīng)考慮同時行非IRA病變PCI（IIa，C）如果IRA不能行P

5、CI，患者存在持續(xù)缺血癥狀和大面積心肌損傷可考慮行CABG（IIa，C）溶栓治療當(dāng)決定溶栓為再灌注策略后，推薦STEMI確診后盡快啟動溶栓治療（最好在入院前開始溶栓）（I，A）聯(lián)合溶栓的抗血小板治療：推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（I，A）聯(lián)合溶栓的抗凝治療：推薦溶栓治療患者同時接受抗凝治療，至血壓重建或住院期間使用滿8d（I，A）溶栓治療溶栓后轉(zhuǎn)診：所有患者溶栓后均推薦立即轉(zhuǎn)入有PCI能力的中心（I，A）溶栓后的介入治療心力衰竭或休克患者必要時推薦行急診冠脈造影和PCI（I，A）一旦發(fā)生溶栓失?。?0-90min內(nèi)ST段回落<50%），

6、或在任何時候出現(xiàn)血流動力學(xué)、心電不穩(wěn)定或缺血癥狀加重，推薦立即行補救性PCI（I，A）溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2-24h內(nèi)對IRA行冠脈造影和PCI（I，A）初始溶栓成功后缺血癥狀再發(fā)或有證據(jù)證實再閉塞，推薦行急診冠脈造影和PCI（I，B）溶栓治療的禁忌癥絕對禁忌癥既往任何時間發(fā)生過顱內(nèi)出血或未知區(qū)域卒中近6個月發(fā)生過缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤或動靜脈畸形近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部損傷（近1月內(nèi)）近1月內(nèi)有胃腸道出血已知原因的出血性疾病（月經(jīng)除外）主動脈夾層24h內(nèi)接受非可壓迫性穿刺術(shù)（如肝臟活檢、腰椎穿刺）溶栓治療的禁忌癥相對禁忌癥近6

7、個月內(nèi)發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥物妊娠或產(chǎn)后1周難治性高血壓（收縮期>180mmHg和/或舒張壓>100mmHg）進(jìn)展期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍長時間或有創(chuàng)復(fù)蘇