急性st段抬高型心肌梗死的再灌注治療

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1、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療一、冠心病的診斷冠心病的檢查方式多種多樣，包括心電圖、心臟超聲、胸部X線透視或胸片，以及冠狀動脈斷層掃描（CTCA）、運動試驗、同位素試驗、冠脈造影和心臟核磁等，其中最重要和最直觀的是冠狀動脈造影檢查。冠狀動脈造影是冠心病的有創(chuàng)診斷治療方法，現(xiàn)代認為是冠狀動脈心臟病診斷的“金標準”。急性心梗90分鐘的冠脈造影的血流TIMI分級跟死亡率呈明顯相關(guān)：90分鐘冠脈造影的TIMI血流級別越高，灌注越好，患者的預后越好，死亡率越低。急診冠狀動脈造影示例：左冠狀動脈前降支嚴重狹窄，內(nèi)有原先植入的支架，此次病變是回旋支近端的閉塞病變。心肌梗死（AMI）

2、的診斷包括三方面：1、典型的臨床表現(xiàn)；2、心電圖動態(tài)變化；3、心肌酶譜變化。其中兩項符合即可診斷AMI。實驗室檢查應(yīng)作為STEMI患者處理方法的一部分，但不能延誤再灌注治療的實施。心肌酶譜檢查中，肌鈣蛋白是最佳生物學標志物，因出現(xiàn)較早，消失較晚，其時間相對比較寬，所以敏感性和特異性都較可靠。對于12導ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的患者，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不應(yīng)等待生物學標志物的檢測結(jié)果。三、急性心肌梗塞的治療急性心梗治療中最重要的是早期開通血管，限制梗塞面積，搶救瀕死的心肌。越早治療，效果越好；隨著時間的延長，患者死亡率增加。心肌梗死的前6小時是最重要的治療

3、時間。其中第1小時是黃金一小時，此時心肌僅輕度損傷。2～4小時，心肌損傷已經(jīng)達到中度，損傷面積和壞死面積繼續(xù)擴大。而4～6小時以后，心肌損傷已經(jīng)達到重度，壞死面積貫穿整個缺血的全層，即透壁性心肌梗死。TimetoTreatment和Door-to-BalloonTime試驗均證明時間就是心肌，時間就是生命。（一）再灌注治療在接診后，迅速評估所有STEMI患者是否可以進行再灌注治療。時間目標：患者到醫(yī)院就診至接受血管穿刺給藥（纖溶治療）的時間間隔必須控制在30分鐘內(nèi)，到醫(yī)院就診至進行氣囊擴張治療（PCI）的時間間隔必須控制在90分鐘內(nèi)。時間目標不是“理想”時間，而是可接受的最

4、長時間，鼓勵爭取更短的時間。迅速恢復阻塞動脈的血流是STEMI患者近期或遠期轉(zhuǎn)歸的決定因素。1、STEMI的再灌注治療方法（1）溶栓治療(ThrombolyticTherapy)（2）介入治療(InterventionalTherapy)（3）外科手術(shù)(CABG)如果患者在發(fā)病后3小時內(nèi)就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則纖溶治療或是有創(chuàng)性治療都可行。2、選擇治療方法的原則（1）若開始PCI治療的時間比開始藥物纖溶的時間延遲60分鐘以上，則PCI治療可能并不能降低死亡率。（2）及時采用合適的再灌注治療比因選擇治療方式而延誤時機更重要。3、選擇再灌注治療方式之前的評估包括從癥狀開

5、始到患者就診之間的評估：（1）就診時間早晚，由此評估適合介入治療或是溶栓治療。若就診時間特別早，則介入和溶栓治療的差別不明顯。（2）評估心肌梗死本身的風險，即患者的病情狀況。（3）評估溶栓藥物或是溶栓治療本身帶給患者的風險和收益。（4）評估轉(zhuǎn)運時間：即轉(zhuǎn)運患者到經(jīng)驗豐富、有介入能力的導管室，需要的時間是否合適。4、冠脈造影后的選擇（二）溶栓治療1、下列情況首選纖溶治療：（1）早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時）。（2）不能選擇有創(chuàng)性治療：導管室被占／沒有導管室；難以建立血管通路；不能到達有經(jīng)驗的導管室。（3）不能及時行有創(chuàng)性治療：轉(zhuǎn)運時間長（若患者到醫(yī)院就診至球囊開始擴張的時間＞6

6、0分鐘，不提倡轉(zhuǎn)運）；若醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從患者到醫(yī)院就診至球囊開始擴張的時間＞90分鐘，也不提倡進行有創(chuàng)性治療，而采取首選纖溶治療。2、纖溶治療的適應(yīng)證（1）無禁忌證，癥狀＜12小時并且至少2個相鄰胸前導聯(lián)或至少2個鄰近肢體導聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI患者，給予纖溶治療。（2）無禁忌證，癥狀＜12小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的STEMI患者，給予纖溶治療。（3）無禁忌證，癥狀＜12小時并且ECG結(jié)果符合真后壁心肌梗死的STEMI患者，給予纖溶治療。（4）無禁忌證，持續(xù)缺血性癥狀在12～24小時內(nèi)，并且至少2個相鄰胸前導聯(lián)或至少2個

7、鄰近肢體導聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI患者，給予纖溶治療。3、常用溶栓藥物（1）第一代溶栓劑：鏈激酶、尿激酶、尿激酶原。（2）第二代溶栓劑：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、阿尼普酶。（3）第三代溶栓劑：t-PA的突變體、瑞替普酶、替奈普酶、拉諾替普酶、葡激酶。不同的溶栓劑輔以不同的抗凝抗血小板方案。（三）介入治療（有創(chuàng)性治療）1、下列情況首選介入治療：（1）有經(jīng)驗豐富的導管室及手術(shù)隊伍：醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間/從患者到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＜90分鐘。（2）STEMI所致高危因素：心