急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療.ppt

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1、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療大朗醫(yī)院心內(nèi)科李煥輪病例一男性，58歲，吸煙，每天2包；急性胸痛1小時(shí)，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐BP160/100mmHg，HR78次/分，雙肺呼吸音粗，無啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無雜音。肌鈣蛋白0.02ng/ml診斷與治療診斷：冠心病急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死？治療？一心肌梗死的概念是急性缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。冠心?。篖DL-C啟動(dòng)的進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化及血

2、栓形成二急性心肌梗死的臨床診斷1.心肌壞死標(biāo)志物：肌鈣蛋白典型的升高,至少伴有下述情況之一:(1)心肌缺血癥狀;(2)病理性Q波形成;(3)ST段改變提示心肌缺血;(4)冠狀動(dòng)脈介入治療,如血管成形術(shù)。2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。三急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床診斷1、持續(xù)劇烈胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油不緩解。2、相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv。3、心肌損傷標(biāo)志物異常升高。超急性期（急性損傷期）急性期（充分發(fā)展期）心肌標(biāo)記物檢測時(shí)間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（

3、d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243--4四急性ST段抬高型心肌梗死的治療藥物治療：一般治療抗凝、抗血小板抗動(dòng)脈粥樣硬化抗心肌缺血止痛再灌注治療：靜脈溶栓介入治療（PCI）再灌注治療使用藥物或器械的方法使冠狀動(dòng)脈中斷的血流重新恢復(fù)正常（一）靜脈溶栓使用溶栓藥物溶解纖維蛋白松解血栓纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物（一）靜脈溶栓適應(yīng)征STEMI，年齡<75歲<12h，無PCI條件醫(yī)院，或轉(zhuǎn)院PCI大于120分鐘12-24h,仍持續(xù)性胸痛或ST段繼續(xù)抬高>0.1mv（一）靜脈溶栓禁忌征既往任何時(shí)間腦出血病史顱內(nèi)

4、惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）1年內(nèi)內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）；可疑主動(dòng)脈夾層；近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓≥180mmhg或者舒張壓≥110mmhg）目前正在使用抗凝藥物或已知有出血傾向近期（<3周）外科大手術(shù)（一）靜脈溶栓禁忌征>10分鐘的心肺復(fù)蘇近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷近期（<2周）有不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）—

5、—瑞替普酶(r-PA)，阿替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的一個(gè)衍生物。血漿半衰期顯著延長（約11-16分鐘），不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否明顯6045阿替普酶100mg90分鐘是輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重是極小7563注：不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開通率略有不

6、同溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降?50%二、胸痛于2~3小時(shí)內(nèi)基本消失三、2~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi)),CK<16h四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗(yàn)指標(biāo)0級(jí)：無再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無血流1級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全2級(jí)：部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但較正常冠脈充盈緩慢3級(jí)：完全再灌注，充盈及清除迅速靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。溶栓治療的

7、不足再通率較低心肌缺血復(fù)發(fā)率較高有一定的出血并發(fā)癥各種禁忌證而不能接受溶栓治療再灌注治療（二）冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈支架植入過程冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）STEMI直接PCI的適應(yīng)征：STEMI時(shí)間<12h有溶栓禁忌證無論有無時(shí)間延遲，心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭12-24h，仍存在持續(xù)心肌缺血經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)再通率高再閉塞或心肌缺血復(fù)發(fā)率少出血并發(fā)癥較少病例一左冠造影圖病例二李某某，男，50歲急性持續(xù)上腹痛7小時(shí)，伴大汗、嘔吐BP82/50mmHg，

8、神清，痛苦面容，全身皮膚潮濕多汗，雙肺