β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用八問

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1、β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用八問中國醫(yī)學(xué)論壇報?2014-01-20?發(fā)表評論?分享浙江醫(yī)院心內(nèi)科?唐新華王雁自1964年β受體阻滯劑的降壓作用被發(fā)現(xiàn)以來，該藥用于高血壓治療已半個多世紀(jì)，1984年美國預(yù)防檢測評估與治療高血壓全國委員會（JNC）首次將β受體阻滯劑推薦為高血壓治療的一線用藥，且一直延續(xù)至今。近10年，有些研究對β受體阻滯劑的臨床效果提出質(zhì)疑，部分醫(yī)生及患者對β受體阻滯劑的應(yīng)用還存在疑慮，缺乏充分認(rèn)識，臨床使用率偏低，劑量偏小。隨著新型β受體阻滯劑的問世，我們須不斷深化對這類降壓藥的認(rèn)識和應(yīng)用，為患者帶來更多臨床獲益。病例簡介主訴?患者男性，53歲，因“活動后胸痛6年，

2、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后4個月反復(fù)胸痛”入院。病史?患者4個月前因活動后持續(xù)胸痛就診，當(dāng)時冠狀動脈造影提示，前降支近端99%狹窄，回旋支近中段85%狹窄，右冠狀動脈近端全閉。診斷為急性前壁心肌梗死，置入前降支支架1枚，回旋支支架2枚，行右冠狀動脈慢性完全閉塞性病變（CTO）開通術(shù)（未成功）。術(shù)后予冠心病規(guī)范化藥物治療，仍有反復(fù)活動后胸痛，血壓、血糖控制未達(dá)標(biāo)。既往高血壓史20余年，糖尿病6年。輔助檢查?心臟超聲示，左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，左室順應(yīng)性下降伴舒張末壓增高，心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）30%；糖化血紅蛋白（HbA1c）8.2%，總膽固醇（TC）4.6mmol/L，低密

3、度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.8mmol/L，尿酸420mmol/L，血漿腦鈉肽（BNP）1252pg/ml。復(fù)查冠狀動脈造影示，前降支、回旋支支架內(nèi)通暢，右冠狀動脈近端完全閉塞。查體?血壓（BP）146/88mmHg，心率（HR）92次/分。診斷?高血壓（極高危）、心肌梗死后（PCI術(shù)后）、糖尿病。治療?繼續(xù)服用培哚普利片，加用酒石酸美托洛爾緩釋片47.5mg（1次/天）降壓，瑞舒伐他汀鈣片強(qiáng)效降脂，阿司匹林+氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板聚集，同時繼續(xù)予以硝酸酯類藥物抗心絞痛，并調(diào)整降糖藥物方案。因患者仍有胸痛癥狀發(fā)生，逐漸增加酒石酸美托洛爾緩釋片劑量至142.5mg（1次/天）

4、，3周后胸痛緩解，BP110/66mmHg，HR54次/分。Q1該患者為什么要加用β受體阻滯劑？該患者加用β受體阻滯劑的目的是加強(qiáng)降壓及緩解心絞痛。β受體阻滯劑用于降壓治療的機(jī)制主要有以下四個方面。①阻斷心臟β1受體，使心率減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，從而減少靜脈回流和血漿容量，使血壓下降；②阻斷腎臟中的β1受體，減少腎素和血管緊張素Ⅱ分泌，舒張血管，外周血管阻力的適應(yīng)性降低，改善血管順應(yīng)性，降低血壓；③直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的β受體，使其興奮神經(jīng)元活動減弱，減少交感神經(jīng)沖動的傳出，阻滯突觸前膜上β1受體，減少去甲腎上腺素（NA）釋放，從而起到降壓作用；④重建壓力感受器

5、的敏感性，減弱運(yùn)動或應(yīng)激時兒茶酚胺的增壓作用，增加血管組織中前列環(huán)素等舒張血管物質(zhì)水平，使血壓下降。Q2該患者是否適合服用β受體阻滯劑？每一種降壓藥均有其最佳適用人群，β受體阻滯劑適用于不同嚴(yán)重程度的高血壓患者，尤其適用于年輕、心率快、高腎素型、腎上腺素能和血管緊張素Ⅱ縮血管反應(yīng)強(qiáng)的高血壓患者，高血壓伴心絞痛、高血壓伴心肌梗死、高血壓伴心律失常和高血壓伴心力衰竭和妊娠高血壓患者。多國指南中均提出合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭、快速型心律失常及交感神經(jīng)活性增高的高血壓為β受體阻滯劑應(yīng)用的強(qiáng)適應(yīng)證。2011年英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南同時提出，β受體阻滯劑可考慮

6、用于年輕高血壓患者，特別是不適宜使用ACEI或ARB治療者、育齡期婦女及高交感神經(jīng)張力者。目前最常用的交感神經(jīng)活性測定方法仍為心率。持續(xù)基礎(chǔ)心率＞80次/分提示交感神經(jīng)活性增高，這類患者選用β受體阻滯劑，降壓效果更佳，心血管獲益更顯著；而心率為55~70次/分時則較理想。該患者患高血壓合并冠心病心絞痛、心肌梗死、心功能不全、糖尿病，查體BP146/88mmHg，HR92次/分，屬于β受體阻滯劑應(yīng)用的強(qiáng)適應(yīng)證者。Q3選擇β受體阻滯劑時考慮哪些問題？在選擇β受體阻滯劑時，首先要了解β受體阻滯劑的不同類型。β腎上腺素受體分布于交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的不同效應(yīng)器細(xì)胞膜上，分為β1和β2

7、兩種類型。β1受體主要分布于心肌、腎小球旁細(xì)胞，可激動引起心肌收縮力增加和心率加快、腎素釋放；β2受體存在于支氣管和血管平滑肌、肝、胰及脂肪組織，可激動引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛，胰島素釋放、糖原分解及合成、脂肪分解等。此外，存在于血管平滑肌細(xì)胞膜上的α腎上腺素受體，可激動引起血管收縮。表1β受體阻滯劑的分類Q4β受體阻滯劑有哪些異質(zhì)性？β受體阻滯劑具有明顯異質(zhì)性，不同的β受體阻滯劑作用可能會不一樣。β受體阻滯劑的異質(zhì)性來自3種主要差異，包括心臟選擇性（β1）、脂溶性及內(nèi)在擬交