抗凝與華法林應(yīng)用

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1、抗凝與華法林應(yīng)用一華法林適應(yīng)癥主要有：非瓣膜病放顫的抗凝治療；瓣膜病和先心病防顫得抗凝治療；瓣膜置換術(shù)后得抗凝治療；靜脈血栓栓塞性疾病的抗凝治療；妊娠婦女高凝狀態(tài)的抗凝治療；心腔擴(kuò)大室壁瘤嚴(yán)重射血分?jǐn)?shù)降低患者心腔被血栓的預(yù)防；易栓癥血栓栓塞的預(yù)防；心肌梗死后的二級預(yù)防二華法林的藥理學(xué)華法林通過影響維生素K的代謝，抑制活性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成。其半衰期分別是：Ⅱ60h，Ⅶ4-6h，Ⅸ24h，Ⅹ48-72h。口服吸收完全，4小時達(dá)高峰，經(jīng)肝臟微粒體酶代謝，單劑作用時間2-5天。抗凝作用發(fā)生在用藥后24小時，峰

2、值延長至72-96小時，充分有效一般需5天左右。過去用法：起始10mg/d,但出血并發(fā)癥多。目前不用起始量，從維持量開始，2-3mg/d，然后調(diào)整劑量，通常5-7天可達(dá)穩(wěn)定有效血濃度。三抗凝治療容易忽視的問題1重視INR變化趨勢的監(jiān)測監(jiān)測INR值，注意華法林劑量的大小，但醫(yī)師不了解華法林達(dá)標(biāo)的時間規(guī)律，忽略了治療期間INR變化速度的監(jiān)測。75歲，女性，高血壓病持續(xù)放顫。華法林5mg/d口服，3天INR為2.3，繼續(xù)服用。半月時昏迷腦出血，復(fù)查INR7.1，1月后死亡。本例監(jiān)測缺乏連貫性，忽略了INR在3-5天明顯

3、的上升趨勢。此期，雖在治療靶目標(biāo)，也要減量。觀察86例非瓣膜病放顫，INR目標(biāo)1.8-2.4，隨機(jī)分2組。連服1周INR達(dá)標(biāo)：3mg44.0%；5mg組71.4%。服藥3天內(nèi)，無1例INR超標(biāo)，此期間沒必要頻繁監(jiān)測。治療期間INR變化趨勢與年齡和華法林起始劑量相關(guān)。指南推薦：人群平均維持量（美國5mg/d）開始，但起始劑量應(yīng)個體化。＜70歲、房顫血栓危險性高者，可從5mg開始。＞70歲尤其合用抗血小板或抗凝藥，宜3mg/d開始。想加快抗凝效果，可同時皮下注射低分子量肝素3-5天。2劑量調(diào)整不可太頻繁用藥初期，一次

4、劑量調(diào)整，數(shù)天后INR才會變化，故劑量調(diào)整不要太頻繁。用藥3-5天，INR上升明顯，雖低于治療目標(biāo)，仍需慎重，不宜盲目加劑量。以5mg/d為例，服藥第5天INR1.4；繼續(xù)維持原劑量，INR1.4-1.8；減量至4mg/d，INR1.8-2.4；減量至3mg/d，INR穩(wěn)定在2.3。個別認(rèn)3天內(nèi)INR上升很快，對華法林特別敏感?？赡芎突駽YP2C9-2和CYP2C9-3突然有關(guān)，應(yīng)增加檢測。服藥前和服藥第3天開始檢測，不僅注意INR值，更要注意INR變化趨勢。INR值變化大或上升趨勢明顯者，要增加檢測密度，尤其

5、是高齡患者。調(diào)整劑量以靶目標(biāo)為2.0-3.0為例，多次INR低于目標(biāo)值，如2.0、1.8、1.8，加大華法林劑量：若連續(xù)測定結(jié)果差異大，如2.0、3.0、1.8，維持原劑量；如近期INR＜0.2又＞0.4，尋找INR波動的原因，包括：實驗室誤差，沒按醫(yī)囑服藥臨時應(yīng)用與華法林又相互作用的藥物，飲食中維生素K攝入量，或健康狀況改變等。如沒有原因，應(yīng)改變?nèi)A法林劑量，重新調(diào)整INR。3中國人的合適INR量研究顯示與白種認(rèn)相比，中國認(rèn)對華法林更敏感，需要較低的劑量（4-6mg/d、3mg/d）。歐洲房顫研究顯示，INR在2

6、.0-3.9血栓時間發(fā)生率最低；INR＜2.0血栓事件增多；INR＞4.0出血事件增多。中國認(rèn)合適INR值研究顯示，中等強(qiáng)度INR1.8-2.4總事件發(fā)生率最低（＜4/100認(rèn)/年）。4提高華法林的有效性核安全性治療過程應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，不僅看INR值，更要看INR變化趨勢。起始量核維持量要個體化，＞75歲更要注意。加強(qiáng)患者宣教，提高順從性核自我監(jiān)控意識，可使78%患者INR達(dá)標(biāo)。強(qiáng)調(diào)INR監(jiān)測的連貫性。國外研究顯示普通門診患者，平均每19天監(jiān)測一次INR，只有59%的INR在治療范圍，年出血率10.9%，血栓栓塞發(fā)生

7、率3.6%。建立抗凝門診，系統(tǒng)管理病人冒充大大提高抗凝的有效性和安全性。三華法林抗凝治療的影響因素1華法林劑型改變對INR影響客觀原因造成華法林劑型改變，如國產(chǎn)-進(jìn)口：不同藥廠的產(chǎn)品：2.5mg/3mg片的轉(zhuǎn)換：劑型不同，藥物含量、穩(wěn)定性、生物利用度不同。均應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，及時調(diào)整劑量。男78歲，，冠心病持續(xù)房顫。一直口服荷蘭產(chǎn)可米定華法林3mg，INR維持在2.0左右。換稱國產(chǎn)華法林，劑型為2.5mg/片，囑服1-1/4（3.125mg/d），未監(jiān)測。3周后全身皮下出現(xiàn)淤血斑，查INR為6.3。追問病史，未服干擾華

8、法林的藥物；也無腸道病變。劑型不同，藥物含量的穩(wěn)定性及生物利用度不同，每日劑量不易分量時，可按3-5天的總劑量調(diào)整。如2.5mg/片，患者需2.7mg/d，5天共需13.5mg。2.5mg×5=12.5mg，第3天服1.5片（3.75mg），則5天總量為13.75mg。比計劃多服0.25mg，每天只多服0.05mg。2腸道疾病對華法林的影響女性，62歲，風(fēng)心病二尖瓣病變，