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1、抗凝與華法林應用一華法林適應癥主要有：非瓣膜病放顫的抗凝治療；瓣膜病和先心病防顫得抗凝治療；瓣膜置換術后得抗凝治療；靜脈血栓栓塞性疾病的抗凝治療；妊娠婦女高凝狀態(tài)的抗凝治療；心腔擴大室壁瘤嚴重射血分數降低患者心腔被血栓的預防；易栓癥血栓栓塞的預防；心肌梗死后的二級預防二華法林的藥理學華法林通過影響維生素K的代謝，抑制活性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成。其半衰期分別是：Ⅱ60h，Ⅶ4-6h，Ⅸ24h，Ⅹ48-72h。口服吸收完全，4小時達高峰，經肝臟微粒體酶代謝，單劑作用時間2-5天?？鼓饔冒l(fā)生在用藥后24小時，峰值延長至72-96小時，充分有效一般需5天左右。過去用法：起始10mg/d,但出血
2、并發(fā)癥多。目前不用起始量，從維持量開始，2-3mg/d，然后調整劑量，通常5-7天可達穩(wěn)定有效血濃度。三抗凝治療容易忽視的問題1重視INR變化趨勢的監(jiān)測監(jiān)測INR值，注意華法林劑量的大小，但醫(yī)師不了解華法林達標的時間規(guī)律，忽略了治療期間INR變化速度的監(jiān)測。75歲，女性，高血壓病持續(xù)放顫。華法林5mg/d口服，3天INR為2.3，繼續(xù)服用。半月時昏迷腦出血，復查INR7.1，1月后死亡。本例監(jiān)測缺乏連貫性，忽略了INR在3-5天明顯的上升趨勢。此期，雖在治療靶目標，也要減量。觀察86例非瓣膜病放顫，INR目標1.8-2.4，隨機分2組。連服1周INR達標：3mg44.0%；5mg組71.4%。
3、服藥3天內，無1例INR超標，此期間沒必要頻繁監(jiān)測。治療期間INR變化趨勢與年齡和華法林起始劑量相關。指南推薦：人群平均維持量（美國5mg/d）開始，但起始劑量應個體化。＜70歲、房顫血栓危險性高者，可從5mg開始。＞70歲尤其合用抗血小板或抗凝藥，宜3mg/d開始。想加快抗凝效果，可同時皮下注射低分子量肝素3-5天。2劑量調整不可太頻繁用藥初期，一次劑量調整，數天后INR才會變化，故劑量調整不要太頻繁。用藥3-5天，INR上升明顯，雖低于治療目標，仍需慎重，不宜盲目加劑量。以5mg/d為例，服藥第5天INR1.4；繼續(xù)維持原劑量，INR1.4-1.8；減量至4mg/d，INR1.8-2.4；
4、減量至3mg/d，INR穩(wěn)定在2.3。個別認3天內INR上升很快，對華法林特別敏感。可能和基因CYP2C9-2和CYP2C9-3突然有關，應增加檢測。服藥前和服藥第3天開始檢測，不僅注意INR值，更要注意INR變化趨勢。INR值變化大或上升趨勢明顯者，要增加檢測密度，尤其是高齡患者。調整劑量以靶目標為2.0-3.0為例，多次INR低于目標值，如2.0、1.8、1.8，加大華法林劑量：若連續(xù)測定結果差異大，如2.0、3.0、1.8，維持原劑量；如近期INR＜0.2又＞0.4，尋找INR波動的原因，包括：實驗室誤差，沒按醫(yī)囑服藥臨時應用與華法林又相互作用的藥物，飲食中維生素K攝入量，或健康狀況改變
5、等。如沒有原因，應改變華法林劑量，重新調整INR。3中國人的合適INR量研究顯示與白種認相比，中國認對華法林更敏感，需要較低的劑量（4-6mg/d、3mg/d）。歐洲房顫研究顯示，INR在2.0-3.9血栓時間發(fā)生率最低；INR＜2.0血栓事件增多；INR＞4.0出血事件增多。中國認合適INR值研究顯示，中等強度INR1.8-2.4總事件發(fā)生率最低（＜4/100認/年）。4提高華法林的有效性核安全性治療過程應加強監(jiān)測，不僅看INR值，更要看INR變化趨勢。起始量核維持量要個體化，＞75歲更要注意。加強患者宣教，提高順從性核自我監(jiān)控意識，可使78%患者INR達標。強調INR監(jiān)測的連貫性。國外研究
6、顯示普通門診患者，平均每19天監(jiān)測一次INR，只有59%的INR在治療范圍，年出血率10.9%，血栓栓塞發(fā)生率3.6%。建立抗凝門診，系統(tǒng)管理病人冒充大大提高抗凝的有效性和安全性。三華法林抗凝治療的影響因素1華法林劑型改變對INR影響客觀原因造成華法林劑型改變，如國產-進口：不同藥廠的產品：2.5mg/3mg片的轉換：劑型不同，藥物含量、穩(wěn)定性、生物利用度不同。均應加強監(jiān)測，及時調整劑量。男78歲，，冠心病持續(xù)房顫。一直口服荷蘭產可米定華法林3mg，INR維持在2.0左右。換稱國產華法林，劑型為2.5mg/片，囑服1-1/4（3.125mg/d），未監(jiān)測。3周后全身皮下出現淤血斑，查INR為6
7、.3。追問病史，未服干擾華法林的藥物；也無腸道病變。劑型不同，藥物含量的穩(wěn)定性及生物利用度不同，每日劑量不易分量時，可按3-5天的總劑量調整。如2.5mg/片，患者需2.7mg/d，5天共需13.5mg。2.5mg×5=12.5mg，第3天服1.5片（3.75mg），則5天總量為13.75mg。比計劃多服0.25mg，每天只多服0.05mg。2腸道疾病對華法林的影響女性，62歲，風心病二尖瓣病變，
