中國老患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見ppt課件

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1、?中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見?部分解讀——鄭權(quán)1老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要的一環(huán)客觀評(píng)價(jià)；能否手術(shù)，完善檢查術(shù)前用藥及調(diào)整用藥病人準(zhǔn)備宣教安慰（個(gè)人意見）麻醉醫(yī)師知識(shí)準(zhǔn)備、心理準(zhǔn)備（個(gè)人意見）1.1總體評(píng)估病史很重要ASA分級(jí)代謝當(dāng)量水平，營養(yǎng)狀況，是否困難氣道、精神/認(rèn)知狀況等等目的是：掌握病人總體狀況1.2外科手術(shù)類型創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重要器官手術(shù)、急診手術(shù)、失血量較大手術(shù)、生理干擾劇烈手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)和臨時(shí)改變的手術(shù)不同的外科醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不一樣（個(gè)人意見）1.3術(shù)前臟器功

2、能的特殊評(píng)估1.3.1心功能及心臟疾病評(píng)估心臟病類型、判斷心功能、氧供需狀況（個(gè)人意見：所有臟器都需要氧供需平衡）MET心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心導(dǎo)管檢查、核素檢查動(dòng)態(tài)心電圖(沒提心臟負(fù)荷試驗(yàn))Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（見表）哪些情況要暫停手術(shù)(個(gè)人意見）1.3.2肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估呼吸功能隨年齡增長而減退,合并COPD急性呼吸道感染建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1-2周后戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥合并肺部疾病的患者術(shù)前應(yīng)做肺功能及血?dú)夥治鯢EV1≤600ml,FEV1%≤50

3、%、RRV1≤27%、VC≤1700ml、FEV1/Vc≤32-58%、PaO2≤60mmHg,PEFR≤82l/min哪些情況要暫停手術(shù)(個(gè)人意見）1.3.3腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)是退行性改變、藥物敏感性增加、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱、和術(shù)后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)升高患有周圍血管疾病、高血壓或糖尿病的老年患者極易合并腦血管疾病可疑或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后行以CT、核磁共振、腦電圖等檢查，必要時(shí)請神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診。術(shù)后的影響因素很多1.3.4肝臟、腎臟功能及腎疾病的評(píng)估慢性肝病患者手術(shù)中最大的問題之一是

4、凝血機(jī)制異常Child-Pugh分級(jí)輕度肝功不全，對(duì)麻醉影響不大；中度引起重視；重度肝病常合并全身衰竭則麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高注意白蛋白的功能注意引起腎損害的一些因素（羥乙基淀粉）人工腎透析增加了手術(shù)適應(yīng)癥1.3.5胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評(píng)估返流誤吸最危險(xiǎn)：排空減慢，禁食時(shí)間不足，及引起胃排空減慢的一些因素如疼痛、糖尿病、肥胖，各種藥物等65歲以上圍術(shù)期易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍1.3.6凝血功能的評(píng)估停用抗凝藥物應(yīng)當(dāng)慎重1.3.7內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評(píng)估所有老年人糖耐量降低經(jīng)常使用激素的老年患者1.4老年患者術(shù)前用藥

5、與以往用藥醫(yī)囑慎用抗膽堿藥受體阻滯劑應(yīng)繼續(xù)服用ACEIS,術(shù)前至少10小時(shí)停用中藥應(yīng)注意肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能抗凝藥物停用要慎重2老年患者麻醉的術(shù)中管理2.1老年患者的常規(guī)監(jiān)測/脆弱臟器功能監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：心電圖、心率/心律、血壓（有創(chuàng)及無創(chuàng)）、SPO2體溫、呼吸頻率/節(jié)律、尿量等全身麻醉增加：吸入氧濃度、呼吸末二氧化碳分壓、氣道壓、潮氣量等2.1.1脆弱腦功能早期預(yù)警監(jiān)測及干預(yù)術(shù)前合并腦部疾病如急慢性腦、TIA、中度腦血管狹窄、阿爾茨海默病、帕金森病等建議行建議行近紅外光譜無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測（rSO

6、2）、或者經(jīng)顱超聲多普勒監(jiān)測（TCD）、電生理學(xué)監(jiān)測等;如果發(fā)現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)異常，首選提升血壓，可選擇的升壓藥物包括去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、甲氧明、麻黃素等其次提升PaCO2、或者增加FiO2提升SaO2、血紅蛋白水平優(yōu)化動(dòng)脈血氧含量（CaO2）。一些特殊手術(shù)，可以考慮連續(xù)監(jiān)測頸靜脈球靜脈血氧飽和度（SjvO2）。圍術(shù)期血壓維持：平靜血壓+20%2.1.2脆弱肺功能早期預(yù)警及干預(yù)氣道壓力潮氣末二氧化碳波型及潮氣末二氧化碳分壓監(jiān)測氧合指數(shù)呼吸次數(shù)及節(jié)律監(jiān)測2.1.3脆弱心功能早期預(yù)警監(jiān)測及干預(yù)心電圖監(jiān)測：

7、II+V5可以發(fā)現(xiàn)80%以上標(biāo)準(zhǔn)口導(dǎo)聯(lián)心電圖異常、心肌缺血心率及心律監(jiān)測維持術(shù)前平靜狀態(tài)心率、心律異常，應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)實(shí)際情況及病史進(jìn)行綜合分析，影響血流動(dòng)力學(xué)定應(yīng)立刻進(jìn)行處理血壓監(jiān)測維持在術(shù)前平靜血壓+20%—-20%之間心臟前負(fù)荷有CVP、PAWP、SVV、PPV、PVI、DSV、TEECO及SV監(jiān)測SV是反應(yīng)心臟射血功能的全標(biāo)準(zhǔn)混合靜脈血氧飽和度（SmvO2)SmvO2是反應(yīng)全身氧供需平衡的指標(biāo)2.2老年患者麻醉方式及麻醉用藥選擇2.2.1老年患者麻醉方式選擇最近國際共識(shí)：優(yōu)選神經(jīng)阻滯全身麻醉：全靜脈

8、麻醉在術(shù)后識(shí)知保護(hù)方面具有優(yōu)勢2.2.3麻醉藥物選擇老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則對(duì)于脆弱肺功能以及高齡（>75歲）患者最好選用短效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物誘導(dǎo)應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的藥物如依托咪酯慎用即刻進(jìn)行氣管插管以刺激循環(huán)的做法椎管內(nèi)麻醉或外圍神經(jīng)阻滯優(yōu)選羅哌卡因2.3非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛2.3.1輔助術(shù)中鎮(zhèn)靜原則上非機(jī)械通患者要確切神經(jīng)阻滯效果不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥物，如果需要推薦α2受體激動(dòng)劑2.3.2輔助術(shù)中鎮(zhèn)