中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)解讀

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1、《中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)》解讀王天龍中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院E-mail:w_tl5595@hotmail.com《中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)》編委會(huì)●執(zhí)筆人及委員執(zhí)筆人：王天龍王東信梅偉歐陽(yáng)文委員：衡新華、嚴(yán)敏、陳彥青、葛圣金、顧爾偉、郭永清、黑子清、胡雙飛、黃雄慶、紀(jì)方、賈慧群、李恩有、李民、李茜、劉靖、劉敬臣、劉新偉、呂黃偉、羅艷、馬琳、馬正良、毛衛(wèi)克、努爾比艷克尤木、石翊颯、孫玉明、汪晨、王鍔、王國(guó)年、王建珍、徐國(guó)海、徐慶、薛榮亮、易斌、尹嶺、于金貴

2、、曾慶繁、張潔、趙國(guó)慶、左明章、肖瑋●顧問(wèn)團(tuán)劉進(jìn)、熊利澤、吳新民、俞衛(wèi)鋒、鄧小明、李天佐CSA-老年人麻醉學(xué)組2012?2015總綱?老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?老年患者的術(shù)中管理?老年患者麻醉后恢復(fù)室（PACU）管理?老年患者急性術(shù)后疼痛管理?老年患者術(shù)后重癥治療二、老年患者的術(shù)中管理?老年患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)/脆弱臟器功能監(jiān)測(cè)●常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）●心率/心律●無(wú)創(chuàng)血壓/連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓/有創(chuàng)動(dòng)脈血壓●SpO2●體溫●呼吸頻率/節(jié)律●尿量等全身麻醉：FiO2●PETCO2●Vt●PAW●RR●I:E●其它

3、●非必要性監(jiān)測(cè)麻醉深度●肌松監(jiān)測(cè)。條件具備，強(qiáng)烈建議監(jiān)測(cè)。未來(lái)方向：閉環(huán)靶控鎮(zhèn)靜與肌松輸注系統(tǒng)●脆弱腦功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（>基線血壓維護(hù)）●rSO2●PaCO2●SpO2●Hb●FiO2●脆弱肺功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù)PAW●潮氣末二氧化碳波形+PETCO2●PaO2/FiO2+PaCO2●呼吸頻率+節(jié)律●肺部聽(tīng)診●其它●脆弱心功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù)ECG(II+V5,心肌缺血檢測(cè)80%）●心率及心律（術(shù)中基線心率維持）●血壓（?20%，脆弱腦:基線血壓以上）●心臟前負(fù)荷：容量指標(biāo)-SVV

4、,PPV,?SV%等;壓力指標(biāo)：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI●ScvO2/SmvO2●血乳酸●DO2/VO2●cTnI●其它。干預(yù)流程：血管內(nèi)容量（前負(fù)荷）?血壓（血管收縮藥）?SVI:正性肌力藥物[確保SVI>25ml/(跳.m2)]?老年患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)/脆弱臟器功能監(jiān)測(cè)●優(yōu)選椎管內(nèi)麻醉，或者外周神經(jīng)阻滯（特別是術(shù)前抗凝患者）●椎管內(nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯期間，慎重給與輔助鎮(zhèn)靜與阿片類鎮(zhèn)痛藥物。因骨折行髖關(guān)節(jié)置換患者可在擺位前實(shí)施髂筋膜阻滯以緩解疼痛?！袢绻x擇全身麻醉，優(yōu)選全靜脈麻醉適當(dāng)濃度吸入麻

5、醉藥對(duì)圍術(shù)期易損臟器具有保護(hù)效應(yīng)●麻醉誘導(dǎo)以靜脈麻醉為主，單次靜脈推注，TCI靶控輸注均可采用，但應(yīng)從低劑量/低血漿濃度開(kāi)始滴定，直至合適麻醉深度。誘導(dǎo)過(guò)程中密切關(guān)注循環(huán)改變并做及時(shí)處置。?老年患者麻醉方式選擇?麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為麻醉藥物選擇原則●脆弱腦功能：慎用影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的抗膽堿藥物東莨菪堿與長(zhǎng)托寧，苯二氮卓類藥物；●脆弱肝腎功能：慎用經(jīng)肝腎代謝的中長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物作為主要麻醉藥物，不經(jīng)過(guò)肝腎代謝的維持肌松藥物可減輕肌松殘余效應(yīng)?！翊嗳醴喂δ芑蚋啐g患者（>75歲），推薦給與短效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

6、藥物，以避免蘇醒期對(duì)于呼吸功能殘余效應(yīng)?！褡倒軆?nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯優(yōu)選羅哌卡因。?非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛●輔助術(shù)中鎮(zhèn)靜有效的椎管內(nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯無(wú)需給與輔助鎮(zhèn)靜藥物如果需給予，優(yōu)選?2受體阻斷劑，如右美托咪啶?！褫o助術(shù)中鎮(zhèn)痛在麻醉效果欠缺情況下給與；盡量給與呼吸抑制較輕的阿片類藥物或復(fù)合NSAIDS類藥物如舒芬太尼，從小劑量開(kāi)始給與（2.5μg),總劑量不超過(guò)0.1?0.2μg/kg;輔助鎮(zhèn)痛期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸以及脈搏氧飽和度的變化如果輔助鎮(zhèn)痛已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制趨向，應(yīng)盡快改為全身麻醉。?

7、術(shù)中輸液輸血管理●首選液體類型乳酸林格式液體，或醋酸林格式液體大型手術(shù)圍術(shù)期復(fù)合膠體溶液：術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響不弱于單純晶體溶液●術(shù)前脆弱腎功能患者：腎損傷，腎功能不全及腎透析：慎用膠體溶液術(shù)前并存嚴(yán)重膿毒癥患者：慎用膠體溶液。?目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略●機(jī)械通氣條件：Vt>8ml/kg●無(wú)嚴(yán)重心臟瓣膜疾病SVV>13%●PPV>10%(Vt:8ml/kg),>13%(Vt:10ml/kg)可診斷容量不足容量沖擊試驗(yàn)：5min以上輸注3ml/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重），?SV%是否>10%如果>10%,容量沖擊試驗(yàn)陽(yáng)性，可重復(fù)直

8、至<10%;維持量;1?2ml/kg/hr?！穹菣C(jī)械通氣麻醉：容量沖擊試驗(yàn)，方法如上?！窕贕DT的血流動(dòng)力學(xué)處理流程：容量狀態(tài)●若血壓<基線血壓80%，縮血管藥物●若SVI<25ml/(跳.min),或CI<2.5L/(min.m2),正性肌力藥物液體反應(yīng)性指標(biāo)與組織灌注最優(yōu)化如何評(píng)估？DO2/VO2平衡是關(guān)鍵DO2=CO×CaO2×10=HR×SV×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2)×10如果