中國(guó)的老年患者圍術(shù)期麻醉管理系統(tǒng)指導(dǎo)意見

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1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案1.?老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.1總體評(píng)估老年患者術(shù)前訪視與評(píng)估是實(shí)施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是客觀評(píng)價(jià)老年患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)患者的術(shù)前準(zhǔn)備提出建議，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉，在條件允許的情況下盡可能的提高患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)ASA分級(jí)、代謝當(dāng)量水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認(rèn)知狀況、言語(yǔ)交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況、是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥

2、物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。必要時(shí)，邀請(qǐng)相應(yīng)多科專家參與討論手術(shù)時(shí)機(jī)、方案以及相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。ASA分級(jí)及患者年齡可以初步預(yù)測(cè)圍術(shù)期死亡率，ASA分級(jí)與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系見表1.1-1。文獻(xiàn)報(bào)道大于80歲的患者接受大中型非心臟手術(shù)時(shí)，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%。表1.1-1??ASA分級(jí)與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系A(chǔ)SA分級(jí)ⅠⅡⅢⅣⅤ圍術(shù)期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%?1.2?外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)過程本身可以顯著

3、影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，它包括外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度、出血以及對(duì)重要臟器功能的影響。表淺性手術(shù)其圍術(shù)期不良預(yù)后要比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大：重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時(shí)改變術(shù)式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時(shí)，急診手術(shù)的不良預(yù)后可比擇期手術(shù)者高3~6倍。不同的手術(shù)方式對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)類型針對(duì)性地向患者及家屬交待風(fēng)險(xiǎn)。1.3術(shù)前臟器功能的特殊評(píng)估1.3.1心功能及心臟疾病評(píng)估區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要

4、內(nèi)容。AHA指南提出不穩(wěn)定冠脈綜合癥(不穩(wěn)定心絞痛和近期心梗)、心力衰竭失代償期、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病明顯影響心臟事件發(fā)生率。另外MET＜4(見附表1)是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(見附表2)是預(yù)測(cè)老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評(píng)估指標(biāo)。老年患者心血管功能除受衰老進(jìn)程的影響外，還常受到各種疾病的損害，對(duì)疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心導(dǎo)管或核素等檢查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，術(shù)前建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影篩查，以明確診斷并評(píng)估心功能。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案對(duì)于高血壓病患者宜行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，檢查眼底并明確有無(wú)繼

5、發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥及其損害程度。對(duì)心率失常或心肌缺血患者應(yīng)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。室壁瘤的患者，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)超聲檢查篩查是否真性室壁瘤。另外應(yīng)根據(jù)AHA指南對(duì)合并有心臟病的患者進(jìn)行必要的處理。改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）(見附表3)簡(jiǎn)單明了，在老年患者術(shù)后重大心血管事件的預(yù)測(cè)中具有重要作用，其內(nèi)容包括：⑴高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心臟病史；⑷腦血管疾病史；⑸需要胰島素治療的糖尿病；⑹血清肌酐濃度>2.0mg/dL。如果達(dá)到或超過3項(xiàng)指標(biāo)，圍術(shù)期重大心臟并發(fā)癥將顯著增高?？梢越Y(jié)合Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)以及患者全身總體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。1.3.2肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估呼吸系

6、統(tǒng)的功能隨年齡增長(zhǎng)而減退，特別是呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。術(shù)前合并COPD或哮喘的患者應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問疾病的類型、持續(xù)時(shí)間、治療情況等。如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1～2?周后，因?yàn)榧毙院粑到y(tǒng)感染可增加圍術(shù)期氣道反應(yīng)性，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出4倍。戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，戒煙3~4周可減少傷口愈合相關(guān)并發(fā)癥。老年患者肺泡表面積、肺順應(yīng)性以及呼吸中

7、樞對(duì)低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在圍術(shù)期易于發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒，另外老年患者嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射下降，易發(fā)生反流誤吸性肺炎。對(duì)于合并肺部疾病的患者，術(shù)前應(yīng)做肺功能和血?dú)夥治鰴z查。術(shù)前肺功能與血?dú)鈾z查結(jié)果對(duì)老年患者手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要意義，若FEV1≤600?ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、?VC≤1700?ml、FEV1/VC?比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg或呼氣高峰流量(PEFR)≤82?L/min?，則提示患者存在術(shù)后通氣不足或咳痰困難之