肝素誘導(dǎo)血小板減少

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1、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科何超明凝血酶原激活復(fù)合物的形成凝血酶原的激活纖維蛋白的形成Ca2+ⅫⅫaⅪⅨⅩ膠原/異物KHKⅩaⅤaCa2+PLⅪaⅨaⅧaCa2+PLⅩⅢⅦaCa2+PL組織損傷PKⅠ纖維蛋白單體（可溶）ⅡⅡa纖維蛋白多聚體(不可溶）aCa2+內(nèi)源性途徑外源性途徑注：PK：前激肽釋放酶K：激肽釋放酶HK：高分子激肽原Ⅰ：纖維蛋白原Ⅱ：凝血酶原Ⅲ：組織因子Ⅳ：Ca2+Ⅷ：抗血友病因子Ⅸ：血漿凝血活酶成分：纖維蛋白穩(wěn)定因子依賴維生素K的凝血因子：ⅡⅦⅨⅩ。其分子中均含有r-羧基谷氨酸，和Ca2+結(jié)合后可發(fā)生變構(gòu)。除FⅢ外，其它凝血因子均存在

2、于新鮮血液中，且多數(shù)在肝內(nèi)合成，當(dāng)肝臟發(fā)生病變時可出現(xiàn)凝血功能障礙。除FⅣ是Ca2+外，其余凝血因子均為蛋白質(zhì)。凝血過程HIT的定義HIT是指在應(yīng)用肝素治療后出現(xiàn)的血小板下降，臨床分為I型和Ⅱ型。分型I型是非免疫介導(dǎo)的血小板下降，通常出現(xiàn)在肝素應(yīng)用后1～4d，血小板數(shù)量只是輕度下降，罕見低于100×109／L，即使在不停用肝素的情況下，血小板也可在3d內(nèi)恢復(fù)正常。Ⅱ型是一種抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，通常發(fā)生在首次應(yīng)用肝素后的5～14d，臨床表現(xiàn)為血小板下降并伴有動靜脈血栓形成的風(fēng)險。其中最重要的抗原是PF4和肝素形成的復(fù)合物(PF4／H)，PF4／H和血小板抗體結(jié)合后導(dǎo)致血小板激活，新生

3、血栓形成。HIT的發(fā)病率在應(yīng)用肝素的人群中，HIT的發(fā)病率約為(1～5)％。但其發(fā)生率與肝素類型、是否為手術(shù)患者、手術(shù)種類、等均有關(guān)，與普通肝素相比，在低分子肝素抗凝治療的人群中HIT發(fā)生率相對較低，但也達(dá)到0．6％。HIT癥狀根據(jù)臨床上應(yīng)用肝素治療后所誘發(fā)的血小板減少癥的病程過程，可以分為暫時性血小板減少和持久性血小板減少。1.暫時性血小板減少大多數(shù)發(fā)生在肝素治療開始后，血小板立即減少，但是，一般不低于50×109/L?？赡芘c肝素對血小板的誘導(dǎo)聚集作用有關(guān)，肝素可以導(dǎo)致血小板發(fā)生暫時性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管內(nèi)被阻留，從而發(fā)生短暫性血小板減少癥。HIT癥狀持久性血小

4、板減少較前者少見，一般發(fā)生于肝素治療5～8天以后，若患者既往接受過肝素治療,則可能立即發(fā)生血小板減少，血小板數(shù)可低于50×109/L，未見有低于10×109/L者。除了血小板減少以外，同時可以伴隨有血栓形成和彌散性血管內(nèi)凝血。出血癥狀少見，主要表現(xiàn)為血栓形成。有應(yīng)用肝素的藥物史結(jié)合實驗室檢查血小板減少即可診斷。HIT的診斷HIT的診斷主要依據(jù)臨床評價和實驗室檢查兩方面。臨床評價主要依據(jù)“4Ts”標(biāo)準(zhǔn)，即基于血小板下降的程度、血小板下降與肝素應(yīng)用的時間關(guān)系、有無新發(fā)血栓形成以及是否有其他原因可以解釋的血小板下降這4項標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)(表1)。HIT的臨床評分標(biāo)準(zhǔn)（4TS)評分血小板下降

5、程度血小板下降程度新發(fā)血栓形成其他血小板下降原因與肝素應(yīng)用時間0血小板較基礎(chǔ)下降小于30%＜4天（無肝素應(yīng)用史)無新發(fā)血栓明確有其他原因或血小板小于10*10/l1血小板較基礎(chǔ)下降30-50%＞10天，或時間不詳＜1天現(xiàn)有新發(fā)或可疑血栓可能有或血小板10-19*10/l（在過去31-100天內(nèi)肝素應(yīng)用史)其他原因2血小板較基礎(chǔ)下降大于50%5-10天，≤1天現(xiàn)有新發(fā)血栓明確無或血小板大于20*10/l（在過去30天內(nèi)肝素應(yīng)用史)其他原因注：0-3分，低度可疑4-5分中度可疑6-8分高度可疑HIT的診斷HIT是指在應(yīng)用肝素治療后出現(xiàn)的血小板下降，臨床分為I型和Ⅱ型。I型是非免疫介導(dǎo)的

6、血小板下降，通常出現(xiàn)在肝素應(yīng)用后1～4d，血小板數(shù)量只是輕度下降，罕見低于100×109／L，即使在不停用肝素的情況下，血小板也可在3d內(nèi)恢復(fù)正常HIT的診斷。Ⅱ型是一種抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，通常發(fā)生在首次應(yīng)用肝素后的5～14d，臨床表現(xiàn)為血小板下降并伴有動靜脈血栓形成的風(fēng)險。其中最重要的抗原是PF4和肝素形成的復(fù)合物(PF4／H)，PF4／H和血小板抗體結(jié)合后導(dǎo)致血小板激活，新生血栓形成。在應(yīng)用肝素的人群中，HIT的發(fā)病率約為(1～5)％。但其發(fā)生率與肝素類型、是否為手術(shù)患者、手術(shù)種類、等均有關(guān)，與普通肝素相比，在低分子肝素抗凝治療的人群中HIT發(fā)生率相對較低，但也達(dá)到0．6％HI

7、T的治療抗凝治療????本例患者的抗凝治療與HIT患者的抗凝有共性也有其特殊性，可大致劃分為3個階段。(1)疑診斷HIT后的有效抗凝：HIT雖然引起血小板下降，但與其他原因引起的血小板下降不同，再發(fā)新生血栓的風(fēng)險極高，而很少引起出血，因此治療應(yīng)以抗凝治療為主。HIT的治療HIT的發(fā)生機制是由于血小板和肝素形成了抗原抗體復(fù)合物，并誘發(fā)機體產(chǎn)生抗體，進而造成更大量的血小板破壞和消耗，因此產(chǎn)生了更多的血小板聚集，最終導(dǎo)致廣泛的血栓形成。對此類患者應(yīng)用肝素會促進抗原抗體反