肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

《肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥1例患者女性，67歲，因“間斷胸悶、氣短5年余，加重3月”以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定勞力性心絞痛心功能III級高血壓病(3級高危)”于2012年4月12日收住。入院查血常規(guī)示：WBC6.81×109/L,RBC4.21×1012/L,PLT125×109/L。積極給予抗血小板、調(diào)脂、降血壓、抗感染、化痰等治療，為明確診斷，于2012年4月19日行冠脈造影，術(shù)中使用普通肝素3000U，術(shù)后繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓等藥物治療，術(shù)后患者無特殊不適。患者于2012年4月26日患者出現(xiàn)右側(cè)橈動脈搏動消失，右上肢血壓無法測出，皮溫降低，超聲提示：右肱動脈、橈動脈、尺

2、動脈血栓形成，遂于2012年4月26日行右上肢動脈造影見肱動脈血栓形成，行肱動脈球囊擴張術(shù)，見橈動脈血流恢復(fù)，術(shù)中予以肝素3000U，尿激酶50萬單位以及罌粟堿60mg，術(shù)后每天予以尿激酶100萬單位，連續(xù)3天，同時低分子肝素抗凝，雙重抗血小板及抗炎治療。術(shù)后查血常規(guī)提示：WBC13.76×109/L,PLT34×109/L。患者血小板呈進行性降低，遂于2012年5月1日停用阿司匹林及低分子肝素，4天后患者出現(xiàn)腹痛，以右下腹為主，腹腔穿刺抽出膿性積液，鏡檢可見革蘭氏陽性球菌，腹部CT提示：脾梗死，考慮患者為肝素誘導(dǎo)所致血小板減少癥，遂使用磺達肝葵鈉替代肝素抗凝治療并給予抗感染、激素、保護

3、胃黏膜、補液等對癥支持治療。于5月5日復(fù)查血常規(guī)示：WBC18.03×109/L,PLT11×109/L，血淀粉酶140U/L，因淀粉酶升高，不能排除胰腺壞死，給予禁食水、生長抑素抑制胰酶分泌，同時繼續(xù)抗凝、抗感染、抑酸等治療。5月12日晚患者進食少量面食后出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、煩躁、精神差，血壓130/62mmHg，雙肺呼吸音清晰，雙肺底未聞及干濕性啰音，心率波動于130-150bpm左右，律齊，無雜音，腹軟，腹部壓痛明顯，無反跳痛，囑患者嚴(yán)禁食水，治療同前?；颊哂?月14日12點40分患者出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，伴有煩躁，查體：嗜睡，精神差，面色蒼白，測血壓80/60mmHg，雙肺呼吸音清晰

4、，未聞及干濕性啰音，心率138bpm，律齊，無雜音。立即給予補液，多巴胺5ug/Kg.min持續(xù)靜滴，再次測量血壓為70/30mmHg，立即給予多巴胺5mg靜推，并將多巴胺計量增至10ug/Kg.min，糾正缺氧，呼吸興奮劑（尼可剎米，洛貝林，回蘇林）各一支靜推，呼吸興奮劑各三支靜脈點滴，檢測血壓不能維持，呼吸不穩(wěn)定，請麻醉科氣管插管輔助呼吸，但心率逐漸減慢至30次/分，經(jīng)過積極搶救1個小時20分，搶救無效死亡。死亡診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定勞力性心絞痛心功能III級2.高血壓?。?級極高危）3.肝素誘導(dǎo)血小板減少癥肱動脈血栓形成急性脾梗死急性胰腺炎急性肺栓塞？4.慢性闌尾炎

5、急性發(fā)作彌漫性腹膜炎5.感染性休克6.支氣管哮喘急性發(fā)作7.急性支氣管肺炎8.子宮切除術(shù)后9.右腎萎縮討論：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）是一種罕見病，以血小板減少和血栓形成為主要特征。既往將HIT分為2種類型。I型HIT即非免疫介導(dǎo)的肝素相關(guān)性血小板減少癥．是由肝素與循環(huán)血小板直接相互作用。引起血小板聚集和活化．造成的過性輕度血小板減少?；颊叱o明顯的臨床癥狀．且血小板計數(shù)下降時間較短。無需停用肝素即可恢復(fù)，是一種良性過程，并不增加使用患者的血栓栓塞危險。Ⅱ型HIT即免疫介導(dǎo)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥．其是由于使用肝素后使用

6、者體內(nèi)血小板被激活，釋放出血小板因子4（PF4)，形成PF4／肝素復(fù)合物，此復(fù)合物激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗PF4／肝素抗體(通常為IgG，少數(shù)情況下可為IgA或IgM)，通過活化血小板、損傷內(nèi)皮細胞而激活凝血系統(tǒng)．最終導(dǎo)致血小板減少和繼發(fā)血栓形成。本例患者兩次術(shù)中使用肝素抗凝治療，肱動脈造影術(shù)后連續(xù)6天使用低分子肝素抗凝治療，血常規(guī)提示患者血小板呈進行性降低，結(jié)合患者使用肝素后血小板下降情況及病情變化情況，考慮到可能是肝素所致血小板減少癥，改低分子肝素為磺達肝葵鈉替代治療，但HIT病情進展迅速，且死亡率極高，雖然經(jīng)過積極搶救，但因患者已有多發(fā)動脈血栓形成，最終搶救無效死亡。在臨床使用肝素抗凝治

7、療方面仍然存在諸多問題：1、肝素誘導(dǎo)所致血小板減少癥雖然發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生死亡率極高，這就要求在臨床工作中使用肝素抗凝后要定期檢測血常規(guī)，盡量減少肝素化的時間(<5—7d)、盡快用口服抗凝劑治療；當(dāng)延長肝素治療的療程時，用藥5d后應(yīng)密切監(jiān)測血小板，以便早期發(fā)現(xiàn)HIT-Ⅱ，在高度可疑的情況下，立即停用肝素并以實驗室檢查來證實診斷。2、對發(fā)生HIT-Ⅱ的患者，早期治療可事半功倍，使并發(fā)癥及死亡率減低,一旦患者出現(xiàn)多發(fā)動靜脈血栓,死亡