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《肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、蘇州市立醫(yī)院北區(qū)腎內(nèi)科血液透析與 肝素誘發(fā)的血小板減少癥《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》抗凝治療是血液凈化順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)評(píng)估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)凝血指標(biāo)的檢測(cè)與評(píng)估抗凝劑的選擇和合理應(yīng)用普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉阿加曲班無(wú)抗凝劑基本概念肝素誘發(fā)的血小板減少癥(heparininducedthrombocytopenia，HIT)：指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治療過(guò)程中，由肝素誘發(fā)的血小板減少，簡(jiǎn)寫(xiě)HIT。若同時(shí)并有血栓形成，則稱(chēng)為肝素誘發(fā)的血小板減少癥和血栓形成(HITT)。HIT
2、的發(fā)病率HIT發(fā)病率：1%~5%每年新發(fā)HIT患者高達(dá)60萬(wàn)，其中被診斷并得到正確治療者1.8萬(wàn)(3%)高亞玥(2010年)：197例患者，HIT發(fā)生率3.04%。SyedS(2009年)：薈萃分析15項(xiàng)研究，3818例MHD患者，抗體陽(yáng)性率0~17.4%。YamamotoS(1996)：154例MHD患者，6例診斷為HIT(3.9%)。肝素誘發(fā)的血小板減少癥的分型根據(jù)發(fā)病機(jī)制：I型：非免疫相關(guān),又稱(chēng)肝素相關(guān)的血小板減少癥(heparinassociatedthrombocytopenia)發(fā)生在初次使用普通肝素治療后的1~4天。大劑量肝素引起血小板和纖維蛋白原結(jié)合而
3、導(dǎo)致的血小板減少血小板計(jì)數(shù)一過(guò)性輕微減少，隨著繼續(xù)使用肝素，血小板計(jì)數(shù)逐漸上升預(yù)后多數(shù)良好，無(wú)血栓或出血等后遺癥。II型HIT：免疫相關(guān)性，由肝素誘發(fā)。患者體內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)血小板因子4(PF4)和肝素形成的復(fù)合物的抗體(H-PF4抗體);多發(fā)生在肝素治療后5~10天表現(xiàn)為明顯的血小板減少(30~55*109/L)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。一般無(wú)出血，發(fā)生血栓的概率高達(dá)30~80%，可引起四肢血管閉塞、動(dòng)靜脈血栓栓塞，亦稱(chēng)為HITT。需停用肝素，使用替代抗凝劑及其他治療;臨床類(lèi)型:針對(duì)血清H-PF4抗體陽(yáng)性的患者，根據(jù)抗體的產(chǎn)生、血小板減少或血栓形成情況，HIT可分為三個(gè)類(lèi)型:隱性
4、HIT：患者產(chǎn)生H-PF4抗體，無(wú)血小板減少癥；HIT：患者產(chǎn)生H-PF4抗體，同時(shí)伴有血小板減少癥；HITT：患者產(chǎn)生H-PF4抗體，同時(shí)伴有血小板減少癥和血栓栓塞癥；HITTHIT隱性HIT血清H-PF4抗體陽(yáng)性的患者M(jìn)HD患者抗H-PF4抗體陽(yáng)性的意義抗H-PF4抗體在HIT發(fā)病中起重要作用，對(duì)MHD患者預(yù)后有顯著影響：曹磊(2009):抗H-PF4抗體對(duì)MHD患者血栓并發(fā)癥、心血管事件有提示作用，與遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)CarrierM(2008):IgG特異性HIT抗體是預(yù)測(cè)MHD患者死亡的危險(xiǎn)因素；MureebeL(2004):抗體陽(yáng)性患者死亡率高；LeeEY(20
5、03):MHD患者抗H-PF4抗體陽(yáng)性者，血管通路堵塞的發(fā)生率顯著升高，且與接受透析時(shí)間長(zhǎng)短等無(wú)關(guān)；AsmisLM(2008):抗H-PF4抗體陽(yáng)性并非MHD發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)因素；按照HIT起病時(shí)間與應(yīng)用肝素的關(guān)系，分為三型：典型HIT：血小板計(jì)數(shù)在肝素使用后第5~10天開(kāi)始減少；速發(fā)型HIT：約25~30%的患者在肝素使用后24h突然出現(xiàn)血小板減少。這類(lèi)患者體內(nèi)存在既往接觸過(guò)肝素后產(chǎn)生的抗肝素-PF4抗體，通常在末次使用肝素3月內(nèi)；遲發(fā)型HIT：肝素停用幾天后出現(xiàn)血小板減少。該型患者臨床表現(xiàn)較重，抗HIT抗體滴度高。HIT的發(fā)病機(jī)制主要包括血小板減少和血液
6、高凝狀態(tài)二方面，均與HIT抗體密切相關(guān)。肝素結(jié)合血小板因子4(PF4)，形成肝素-PF4復(fù)合物，導(dǎo)致PF4新的抗原表位暴露，刺激機(jī)體產(chǎn)生新抗體(H-PF4抗體);肝素-PF4-IgG免疫復(fù)合物的形成;免疫復(fù)合物中IgG的Fc段與血小板表面的FcγIIa受體結(jié)合，激活血小板;活化的血小板進(jìn)一步釋放PF4，并釋放微顆粒，促進(jìn)凝血反應(yīng);發(fā)病機(jī)制PF4與血管內(nèi)皮細(xì)胞的硫酸肝素分子結(jié)合，并被HIT抗體識(shí)別，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞活化，并進(jìn)一步釋放組織因子，參與抗體介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。HIT抗體可以活化單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，表達(dá)組織因子。I型(非免疫反應(yīng)):肝素分
7、子上的陰電荷和血小板結(jié)合后，導(dǎo)致血小板被激活和消耗；II型(免疫介導(dǎo)):肝素誘發(fā)的血小板減少癥(Heparin-inducedThrombocytopenia，HIT)肝素/PF4復(fù)合物肝素PF4IgG肝素/PF4/IgG復(fù)合物血管內(nèi)皮表面的硫酸肝素分子結(jié)合血管內(nèi)皮廣泛損傷內(nèi)凝血系統(tǒng)血栓肝素誘發(fā)的血小板減少及血栓癥（HITTS）激活血小板發(fā)生HIT的危險(xiǎn)因素肝素的來(lái)源和種類(lèi)：*來(lái)自牛肺的普通肝素>來(lái)自豬腸*普通肝素>低分子肝素不同患者人群：外科手術(shù)后>內(nèi)科用藥>產(chǎn)科連續(xù)使用肝素的時(shí)間：每天使用肝素超過(guò)5~14d性別：女性>男性肝素誘發(fā)的血小板減少癥的
