經尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折.doc

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1、經尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折【關鍵詞】骨折　　肱骨髁間骨折屬復雜的關節(jié)內骨折，多為粉碎性，移位明顯，關節(jié)面完整性受破壞，手法整復等非手術治療難以達到滿意對位，肘關節(jié)長時間固定容易導致關節(jié)僵硬，影響關節(jié)活動。開放復位內固定能使骨折端獲得牢固固定、提供早期功能鍛煉，從而使術后肘關節(jié)功能大大改善。自2001年6月至2005年8月，本院采用經尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折21例。本文回顧性研究所有21例患者的臨床資料，進一步探討該技術的臨床療效及危險因素。1　資料與方法１.１　臨床資料：本組共21例，男9例，女12例；年齡23～78歲，平均42歲。按照AO／ASIF分型：C1型

2、4例，C2型10例，C3型7例；合并尺神經損傷4例；7例為開放性骨折。根據Gustino分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，ⅢA型3例,ⅢB型1例。受傷至手術時間為1～20天，平均5天。１.２　手術方法：全身或臂叢麻醉，患者取側臥位或俯臥位，應用止血帶；閉合骨折手術入路均采用肘后正中入路，開放性骨折則常規(guī)清創(chuàng)后根據創(chuàng)口大小和方向適當向遠近端延長；常規(guī)顯露尺神經并予以保護，尺骨鷹嘴用薄骨刀行尖端向下的V型截骨，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌止點翻向近端和尺側，肘關節(jié)屈曲120°以上，顯露肱骨遠端、肱骨滑車和肱骨小頭?！　∮貌冀磴Q復位肱骨滑車和肱骨小頭，1.6mm克氏針由內向外臨時固定，復位關節(jié)面骨折塊后，用3.5m

3、m空心螺釘由外向內穩(wěn)固地固定為一個整體；然后用克氏針將其與肱骨干進行復位和臨時固定，對于骨折遠近端對合不佳、有骨缺損的患者，行截骨術以增加骨折端接觸面積；同時，X線監(jiān)測肱骨遠端前傾角，直至前傾角恢復滿意。首先根據肱骨小頭的形狀將一塊3.5mm的重建鋼板進行塑性，固定于肱骨遠端的后外側。然后采用重建鋼板或1/3管形鋼板固定于內側骨脊上。雙側鋼板盡量垂直放置，遠端應用松質骨螺釘1～2枚，避免穿透鷹嘴窩及肱骨滑車、肱骨小頭關節(jié)面。骨折復位固定滿意后，將尺骨鷹嘴截骨塊復位，雙克氏針加“8”字鋼絲張力帶固定?！　」钦鄯€(wěn)固固定后，術后24小時即開始肘關節(jié)主動功能鍛煉，頸腕吊帶間斷使用。術后４周開始腕關節(jié)抗

4、阻力功能鍛煉。２　結果3　　術后隨訪時間12～60個月，平均26個月。以骨折端連續(xù)骨痂形成或至少3側骨皮質骨折線消失作為骨折愈合標準，本組21例中20例骨性愈合（圖1），1例不愈合，該患者于術后10個月行二次植骨融合手術，最后一次隨訪時，骨折已愈合；2例出現(xiàn)螺釘松動，均為老年患者（分別為67歲、78歲），其中1例骨折再移位、畸形愈合。創(chuàng)口感染3例，1例為閉合骨折、2例為開放骨折（IIIA、IIIB各1例）；3例患者經再次清創(chuàng)、敏感抗生素治療后愈合。異位骨化1例，因肘關節(jié)功能恢復良好，未予以處理。術后3例出現(xiàn)尺神經損傷癥狀，于術后2個月內均完全消失；4例術前合并尺神經損傷患者，3例于術后3個月內

5、癥狀消失，余1例因術中發(fā)現(xiàn)尺神經不完全斷裂傷，最后一次隨訪時仍未完全恢復?！　「鶕詈笠淮坞S訪結果，采用OTA（OrthopaedicTraumaAssociation）評分標準評估其療效，本組優(yōu)9例，良8例，差4例，優(yōu)良率為81％。３　討論３.１　手術入路的選擇：肱骨髁間骨折的常用顯露方法包括鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形瓣入路和游離肱三頭肌腱遠端兩側入路[1]。后兩種入路由于關節(jié)內及前方顯露欠充分，且術后斷面滲出多、腫脹明顯及粘連嚴重，近年來已逐漸被鷹嘴截骨入路所取代。鷹嘴截骨不但避免了上述缺陷，同時可提供穩(wěn)固的固定，解剖復位、堅強固定和早期的功能鍛煉。其中解剖復位和堅強固定是該技術的關鍵。但

6、是，一些嚴重粉碎、有缺損或喪失正常復位標準的骨折（如C3型骨折），有時解剖復位非常困難甚至難以進行。筆者的經驗是，對于干骺端有嚴重缺損或無法解剖復位的患者，強調對干骺端進行截骨短縮，以保證骨折端有足夠的接觸面積，這不但有利于堅強固定和滿足早期功能鍛煉，同時有利于骨折的愈合[4]。本組共4例行干骺端截骨短縮，術后骨折均獲得愈合，肘關節(jié)功能恢復良好。對于關節(jié)面有缺損的患者，是否行植骨術目前仍有爭議。本組有3例患者術中發(fā)現(xiàn)關節(jié)面有較大的缺損，均未予以植骨，2例術后功能恢復良好，1例差。此外，在骨折復位過程中，除了要力求恢復關節(jié)面的完整性外，重建肱骨遠端的前傾角對肘關節(jié)功能恢復同樣非常重要。正常肱骨遠

7、端的前傾角為30°，當該角度小于20°時，即可影響肘關節(jié)的功能恢復。因此，在對干骺端進行復位、臨時固定前，應采用X線監(jiān)測其前傾角，調整到滿意角度后進行臨時固定。３.２　影響手術療效的危險因素：根據本組資料，該技術仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率從而影響臨床療效。2例發(fā)生內固定松動，其中1例出現(xiàn)骨折再移位、畸形愈合。分析該2例患者的臨床資料，筆者發(fā)現(xiàn)均為老年患者、術前嚴重骨質疏松。3例患者術后發(fā)生深部感染，其