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1、人感染H7N9禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn)及抗病毒治療指癥江蘇省人民醫(yī)院呼吸科黃茂一、臨床表現(xiàn)人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。（一）一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血；可快速進展出現(xiàn)ARDS、膿毒癥、休克、意識障礙、急性腎損傷等MOF。病情重（ARDS、MOF）、進展快、病死率高(二)實驗室檢查1.血常規(guī)白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細
2、胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)檢測（1）核酸檢測對患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測到H7N9禽流感病毒核酸。（2）病毒分離從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。（四）預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素：年齡、
3、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。診斷及時？治療合理？二、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性,并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。（2）確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感
4、病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。（二）鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。不明原因肺炎的鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾病人流感普通感冒病毒性肺炎傳染性非典型肺炎（SARS）人禽流感病毒肺炎RSV病毒肺炎其它病毒性肺炎經(jīng)典非典型肺炎軍團病衣原體肺炎支原體肺炎非感染性肺炎急性間質(zhì)性肺炎肺血管炎過敏性肺炎其它具有傳染性的肺炎炭疽鼠疫鑒別診斷主要依靠
5、病原學(xué)檢查經(jīng)典非典型肺炎病毒性肺炎支原體、衣原體、軍團菌WBC可略增高、正常多不降低Nc增高、LC多不降低痰涂片：NC為主可有空洞形成喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類有效流感、SARS、RSV、腺病毒多不增高，甚至降低LC比例可降低痰涂片：以M為主無空洞形成抗生素?zé)o效非感染性肺炎急性間質(zhì)性肺炎肺血管炎過敏性肺炎肺泡蛋白沉積癥無傳染性或聚集性具有各自特殊的臨床表現(xiàn)WBC多不降低無淋巴細胞減少抗菌藥物無效三、抗病毒治療指征抗病毒治療原則：應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），臨床應(yīng)用表明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，
6、推測對人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋：成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍，扎那米韋：成人劑量10mg，每日兩次吸入。療程5-7天。2.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。未治療患者病毒仍在復(fù)制，對診斷較晚的病人仍應(yīng)給予抗病毒治療。如果在應(yīng)用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，在排除細菌感染的同時，提示病毒仍在復(fù)制，此時可延長抗病毒療程到10天。對于發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱伴流感樣癥狀的病例，各醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合實際，分級開展相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查、檢驗；對于符合治療指征的患者，要在第一時間規(guī)范實施抗病毒等治療
7、措施，確保做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療”。省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作的通知早期抗病毒治療指征1.發(fā)熱（體溫38.5℃及以上），伴有頭痛、顯著乏力、全身肌肉酸痛等癥狀；2.白細胞總數(shù)不高或降低，或血小板降低，或淋巴細胞計數(shù)減少；3.流行病學(xué)方面有職業(yè)接觸或其他密切接觸史；4.血生化學(xué)檢查：肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高；5.病原學(xué)檢測：膠體金檢測甲流病毒抗原陽性，
