癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的最佳藥物治療

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1、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的最佳藥物治療武漢市中心醫(yī)院張臨洪過去，我們只能通過尸檢來觀察動(dòng)脈粥樣硬化的形態(tài)……h(huán)ttp://images.medscape.com/pi/editorial/cmecircle/2004/3598/images/libby/slide005.gif在過去,我們只能通過尸檢觀察動(dòng)脈粥樣硬化的形態(tài)。其他原因的動(dòng)脈狹窄更是無從檢測(cè)?，F(xiàn)代血管影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為觀察動(dòng)脈狹窄形態(tài)提供了直觀證據(jù)3頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度(cIMT)B超血管內(nèi)超聲(IVUS)EEM面積斑塊面積官腔面積頸總動(dòng)脈壁核磁共振成像(MRI)定量冠脈造影頸動(dòng)脈斑塊總體面積

2、（TPA）顱外動(dòng)脈充分、正確利用各腦血管檢查手段來明確缺血性卒中的病理基礎(chǔ)TCDCTAMRADSA腦動(dòng)脈狹窄：缺血性卒中的重要病因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞中國缺血性卒中/TIA患者>50%存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄LawrenceK.S.Wong.InternationalJournalofstroke2006;1(3):158-159.腦動(dòng)脈狹窄是血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Stroke2000;31:2641–7.血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)：同時(shí)存在顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈狹窄＞僅存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞僅存在顱外動(dòng)脈狹窄狹窄動(dòng)脈數(shù)量越多，風(fēng)險(xiǎn)越大

3、Stroke2000;31:2641–7.在有血管病變的卒中患者中，狹窄血管的平均數(shù)量為2.7支，最多為9支。隨著狹窄血管數(shù)量增加，卒中患者發(fā)生血管事件或死亡的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高可達(dá)50％顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大KasnerSE,etal.Circulation2006;113:555-563對(duì)WASID研究進(jìn)行分析，在校正了年齡性別和種族后，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度是狹窄動(dòng)脈區(qū)域復(fù)發(fā)缺血性卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?！?0%vs＜70%：HR=2.08P=0.0019顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的治療措施危險(xiǎn)因素控制血壓血糖戒煙他汀強(qiáng)化他汀抗栓抗血小板

4、抗凝非藥物血管成形（支架）顱內(nèi)外旁路抗栓治療的選擇1抗血小板還是抗凝？2顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療更有效嗎？3傳統(tǒng)抗血小板藥物（阿司匹林）還是新型抗血小板藥物（氯吡格雷、西洛他唑）？4單藥還是聯(lián)合抗血小板治療？WASID研究TheWarfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDiseaseChimowitzMI,etal.NEJM2005,352:1368-1370顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是抗血小板還是抗凝治療更優(yōu)？共入選患者569例（顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄達(dá)50%~99%）隨機(jī)化華法林（INR2-3）阿司匹林650mgbid隨訪1.8年缺血性

5、卒中或TIA發(fā)生90天內(nèi)比較華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的有效性和安全性主要終點(diǎn)事件為缺血性卒中、腦出血和血管性死亡WASID研究證實(shí)：抗血小板治療優(yōu)于抗凝治療ChimowitzMI,etal.NEnglJMed,2005;252:13050.464.3%9.7%死亡0.393.2%8.3%嚴(yán)重出血HR阿司匹林組華法林組主要終點(diǎn)事件無差異，但抗血小板治療組不良事件發(fā)生率更低P值0.010.02WASID研究告訴我們什么？在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者中，阿司匹林療效與華法林相當(dāng)，而且不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于華法林。因此，應(yīng)當(dāng)使用抗血小板治療，而

6、非抗凝治療。然而，在WASID研究整體人群中，在隨訪1.8年內(nèi)的缺血性卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)18.6%（106/569），其中73%（77/106）發(fā)生在狹窄動(dòng)脈對(duì)應(yīng)區(qū)域。因此，單用阿司匹林是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的優(yōu)化治療策略？FamakinBM,etal.Stroke.2009;40:1999-2003.在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（≥70%）患者中置入Wingspan支架的隊(duì)列研究北京天壇醫(yī)院姜衛(wèi)劍教授等進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入100名癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，均置入Wingspan支架，平均隨訪約1.8年。主要終點(diǎn)事件為30天內(nèi)任何卒中或死亡，和30

7、天后的同側(cè)缺血性卒中。并將本研究結(jié)果與WASID研究數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。Wei-JianJiang,etal.Stroke2011;42:1971-1975TIA或缺血性卒中發(fā)病90天內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（≥70%）n=100術(shù)前阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg至少3天Wingspan支架置入術(shù)術(shù)后阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg治療1月之后，阿司匹林100-300mg或氯吡格雷75mg/d維持治療Wingspan支架隊(duì)列研究的事件發(fā)生率低于WASID研究Wingspan支架隊(duì)列研究的主要終點(diǎn)事件的1年發(fā)生率較WASID研究中顯著降低（7

8、.3%VS.18%），其中30天卒中或死亡率為5%。Wei-JianJiang,etal.Stroke201