醫(yī)學(xué)課件彌散性血管內(nèi)凝血（47p）

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1、彌散性血管內(nèi)凝血廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院羅冰彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。定義病因和發(fā)病機(jī)制一、易致DIC的基礎(chǔ)疾病主要有：1、嚴(yán)重感染：發(fā)生率31-43%。常見的有：重癥病毒性肝炎、流行性出血熱、感染性休克、敗血癥等。2、惡性腫瘤：發(fā)生率為24-34%。常見者為急性白血病（特別是M3型）、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、絨癌等。3、病理產(chǎn)科:發(fā)生率4-12%。常見于羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎

2、滯留、胎盤早期剝離。4、手術(shù)創(chuàng)傷：發(fā)生率1-5%。多見于大面積燒傷、肢體擠壓綜合癥、膽道手術(shù)、器官移植、顱腦手術(shù)、麻醉意外等。5、醫(yī)源性疾?。喊l(fā)生率4-8%。與如藥物（抗腫瘤藥、激素、某些生物酶制劑）、手術(shù)、放化療等有關(guān)。6、全身各系統(tǒng)疾病：心血管疾?。ň薮笱芰?，血管內(nèi)皮瘤等），結(jié)締組織病、肺心病等也是易致DIC的常見基礎(chǔ)病。許多因素有誘發(fā)或加重DIC的作用如單核—巨噬細(xì)胞功能低下、纖溶系統(tǒng)活性降低、高凝狀態(tài)、缺氧、酸中毒、休克等。二、DIC的誘發(fā)或加重因素各種致病因素可通過如下某個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)導(dǎo)致DIC。1、組織損傷，組織因子（

3、TF）釋放入血，激活外源性凝血途徑。2、血管內(nèi)皮損傷，F(xiàn)Ⅻ激活及釋放TF，啟動(dòng)外源或內(nèi)源性凝血途徑。3、血小板活化，多部位促進(jìn)凝血反應(yīng)。4、纖溶酶激活，致凝血-纖溶進(jìn)一步失調(diào)。三、DIC的發(fā)病機(jī)制1、2、3啟動(dòng)并增強(qiáng)凝血功能，使體內(nèi)形成廣泛性血栓，消耗大量的凝血因子，使血液從高凝狀態(tài)進(jìn)入消耗性低凝狀態(tài)。繼發(fā)性纖溶本質(zhì)上是機(jī)體的一種代償機(jī)制，但纖溶功能亢進(jìn)在溶解已形成血栓的同時(shí)，纖溶酶還降解多種凝血因子，使凝血因子進(jìn)一步降低，誘發(fā)或加重出血。一、微血栓形成二、凝血功能異常三、微循環(huán)障礙病理及病理生理初發(fā)性高凝期消耗性低凝期繼

4、發(fā)性纖溶亢進(jìn)期臨床表現(xiàn)DIC分型1急性型：起病急，在數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)病，以休克和出血為主，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明顯異常，，病情迅速惡化，死亡率高。2慢性型：病程長，持續(xù)數(shù)周，臨床表現(xiàn)輕微，以微血栓形成而至臟器功能不全為主，實(shí)驗(yàn)室檢查輕微異常，易漏診，在一定條件下轉(zhuǎn)化為急性型。臨床表現(xiàn)因原發(fā)病，DIC類型，分期不同而有較大差異。（一）多發(fā)性出血傾向發(fā)生率84-95%。（二）休克或微循環(huán)衰竭發(fā)生率30%-80%。（三）微血管栓塞，微血管栓塞分布廣泛，發(fā)發(fā)生率40%-70%。（四）微血管病性溶血發(fā)生率25%。（五）基礎(chǔ)疾病的癥

5、狀和體征。實(shí)驗(yàn)室檢查1、反映血小板消耗血小板計(jì)數(shù)2、反映凝血因子減少PT、APTT（急性期延長，高凝期縮短）。Fg（高凝期增高、低凝期和纖溶期減少）。FⅤ、FⅧ降低（肝病并DIC）。3、主要反映凝血酶激活的指標(biāo)a、凝血酶原片段1+2（F1+2）b、凝血酶—抗凝血酶復(fù)合物（TAT）c、纖維蛋白肽A（FPA）d、魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）e、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）4、主要反映纖溶酶激活的指標(biāo)FDP和D二聚體原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶纖溶酶纖溶酶凝血酶FMFⅩⅢa交鏈ID=聚體FDPFDP5、血管內(nèi)皮系統(tǒng)血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）為獨(dú)立的血管

6、內(nèi)皮損傷的標(biāo)記物，DIC時(shí)TM明顯增高。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。診斷與鑒別診斷2、有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)☆多發(fā)性出血傾向；☆不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；☆多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；☆抗凝治療有效。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：1、血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降(但肝病、白血病則要求血小板<50×109/L)。2、血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降（但白血病及其他惡性腫瘤<1.8g/L

7、，肝病<1.0g/L）或>4g/L。3、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP>20mg/L(肝病時(shí)FDP>60mg/L)，或D二聚體水平升高或陽性。4、PT縮短或延長3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化（肝病時(shí)延長5秒以上）?；駻PTT縮短或延長10秒以上。疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常：①纖溶酶原含量及活性降低；②AT含量、活性及VWF水平降低（不適用于肝病）；③血漿FⅧ：C活性<50%（肝病必備）；④血漿TAT濃度升高或F1+2水平升高；⑤血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)濃度升高；⑥血（尿）FPA水平增高。二、鑒別診斷1、重癥肝炎項(xiàng)目DIC重癥肝

8、炎微循環(huán)衰竭早、多見晚、少見黃疸輕、少見重、極常見腎功能損傷早、多見晚、少見紅細(xì)胞破壞多見（50%-90%罕見FⅧ：C降低正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加多數(shù)正常FPA明顯增加正?；蜉p度增加D-dimer增加正常或輕度增加DIC與重癥肝炎的主要