段抬高心肌梗死治療

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1、ST段抬高心肌梗死治療---要點介紹北京微創(chuàng)醫(yī)院北京市垂楊柳醫(yī)院李瑞杰急診早期處理策略Ⅰ類（證據(jù)水平：B級）病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始溶栓時間：<30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始球囊擴張：<90min。a.適合院前溶栓：EMS實施院前溶栓——30min內(nèi)；b.將患者轉(zhuǎn)至不能實施PCI醫(yī)院——30min內(nèi)溶栓；c.將患者轉(zhuǎn)至能實施PCI醫(yī)院——90min內(nèi)PCI；早期再灌注治療Ⅰ類（證據(jù)A）對所有STEMI應(yīng)該快速評估是否需要再灌注治療，與醫(yī)院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略。STEMI首診醫(yī)院如果沒有于9

2、0min之內(nèi)行直接PCI的條件，若沒有禁忌證則均應(yīng)該行溶栓治療。Doortoneedletime—<30minDoortoballoontime—<90min早期再灌注治療：策略選擇第一步：評估時間和危險性出現(xiàn)癥狀時間；危險性；溶栓風險；轉(zhuǎn)運到可熟練行PCI導管室的時間第二步：選擇溶栓/PCI——假如<3h且PCI能及時進行，則兩種治療沒有優(yōu)略之分。以下情況優(yōu)選溶栓A早期表現(xiàn)（癥狀<3h且不能及時行PCI-見下面）B不能選擇PCI1導管室被占用或不能用2進入血管困難3缺乏熟練進行PCI導管室條件C不能及

3、時行PCI1轉(zhuǎn)運延遲2（door-balloon）比（door-needle）延遲1h以上3door-balloon超過90min以下情況優(yōu)選PCIA有外科支持的熟練PCI技術(shù)及條件1door-balloon時間<90min2（door-balloon）比（door-needle）<1hB高危STEMI患者1心源性休克2Killip3級以上C有溶栓禁忌證，包括出血和腦出血的風險增加D后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過3hE診斷STEMI有疑問早期再灌注治療：溶栓適應(yīng)證：Ⅰ類1、無禁忌證,癥狀<12h，至少2個胸前導

4、聯(lián)或至少2個肢體導聯(lián)ST段抬高超過0.1mV。（證據(jù)A）2、無禁忌證,癥狀<12h，新出現(xiàn)或可疑新出現(xiàn)LBBB。（證據(jù)A）Ⅱa類1、無禁忌證,癥狀<12h，12-LeadECG符合后壁MI。（證據(jù)C）2、無禁忌證，癥狀<12-24h，持續(xù)缺血性胸痛，至少2個胸前導聯(lián)或至少2個肢體導聯(lián)ST段抬高超過0.1mV。（證據(jù)B）Ⅲ類1、發(fā)病大于24h且已無癥狀的STEMI病人不應(yīng)行溶栓治療。（證據(jù)C）2、12-LeadECG顯示僅有ST段壓低而非后壁MI者不應(yīng)行溶栓治療。（證據(jù)A）禁忌證a絕對禁忌證1既往任何時候

5、的顱內(nèi)出血；2已知結(jié)構(gòu)性腦血管損傷（如.動靜脈畸形）；3已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；43個月內(nèi)缺血性腦卒中（3h內(nèi)急性缺血性卒中除外）；5可疑主動脈夾層；6活動性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)除外）；73個月內(nèi)嚴重頭或面部閉合性創(chuàng)傷。b相對禁忌證1慢性嚴重控制不良的高血壓病史；2存在嚴重不能控制的高血壓（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*；3既往缺血性腦卒中病史超過3個月（不包括癡呆或已知的顱內(nèi)病變）；4有創(chuàng)傷或較長（大于10min）CPR或大手術(shù)（小于3周）；5近期（2-4周）內(nèi)臟出血；6

6、不能壓迫的血管穿刺；7曾使用鏈激酶/阿可尼普酶（超過5天）或曾對其藥物過敏；8妊娠；9活動性消化性潰瘍；10目前在使用抗凝劑：INR越高，出血危險越高。*可能是低危的STEMI病人絕對禁忌癥聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑Ⅱb類1.溶栓聯(lián)合應(yīng)用阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可預(yù)防再梗死（證據(jù)A），可以減少以下STEMI其他并發(fā)癥：前壁MI，年齡小于75歲，沒有出血風險者。2.溶栓聯(lián)合阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可預(yù)防再梗死，可以減少患有前壁MI，年齡小于75歲，沒有出血風險的STEMI

7、其他并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)該盡早行CAG和PCI（如易化PCI）。（證據(jù)C）Ⅲ類溶栓聯(lián)合阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不適用于年齡大于75歲者，因為這樣會增加腦出血的風險。（證據(jù)B）早期再灌注治療：PCI冠脈造影Ⅰ類有下列情況之一者需進行診斷性CAG：a.準備直接或補救性PCI者.（證據(jù)A）b.準備血管重建的心原性休克病人（證據(jù)A）c.室間隔破裂或嚴重MR準備外科修補者（證據(jù)B）d.持續(xù)血液動力學和/或心電不穩(wěn)定病人（證據(jù)C）Ⅲ類伴有多種疾病者行血管重建的危險可能大于獲益，不應(yīng)行CAG（證據(jù)C）Ⅰ類總

8、體考慮：a.合適的導管室環(huán)境：每年完成PCI不少于200，（其中至少36例STEMI的直接PCI）；b.具備心外手術(shù)能力；c.操作熟練的醫(yī)生：每年至少完成PCI75例；d.有經(jīng)驗專家的支持；e.及時地（發(fā)病90min內(nèi)球囊擴張）完成；f.STEMI或新出現(xiàn)/懷疑新出現(xiàn)LBBB病人，癥狀出現(xiàn)12h。（證據(jù)A）直接PCIⅠ類特別考慮：a直接PCI應(yīng)盡快完成，目標：door-balloon90min內(nèi)。（證據(jù)B）b若癥狀持續(xù)時間在3h內(nèi)且預(yù)期的d