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1、1心血管藥物的合理使用2心血管藥物分類抗心律失常藥抗高血壓藥正性肌力藥擴血管藥利尿藥3心血管系統(tǒng)常見疾病高血壓冠心病風心病心肌病先天性心臟病心律失常心力衰竭4心力衰竭的發(fā)生機制收縮力下降前負荷過重后負荷過重交感神經系統(tǒng)血管緊張素醛固酮系統(tǒng)血流動力學異常神經內分泌異常5心力衰竭的藥物治療改善血流動力學糾正神經內分泌異常強心藥利尿劑擴血管藥轉換酶抑制劑?受體阻滯劑醛固酮抑制劑循證醫(yī)學當今的臨床已從重視傳統(tǒng)醫(yī)學權威的舊模式轉化為以事實為依據的循證醫(yī)學（evidencebasedmedicine）。醫(yī)生在遇到臨床問題時不再以自己的經驗或專家的意見作為診治方案的依據，而是以大規(guī)模臨床試驗或薈萃
2、分析的結果為依據。如CAST試驗的結果（療效與死亡率相分離），改變了人們對心律失常治療的觀念。7臨床治療的目的延長壽命提高生活質量8心力衰竭治療藥物延長壽命中性（改善癥狀）縮短壽命轉換酶抑制劑?受體阻滯劑醛固酮抑制劑洋地黃腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑利尿劑9心力衰竭治療策略急性期緩解期改善癥狀延長壽命改變血流動力學糾正神經內分泌異常強心利尿擴血管ACEI?B醛固酮抑制劑10心衰時利尿劑的應用11利尿劑在治療心衰中的作用(1)機理降低靜脈壓、減輕肺瘀血、水腫；改善心功能、增加運動耐量；特點起效比ACEI、?阻滯劑、洋地黃更快；排鈉作用較洋地黃、ACEI更充分；注意點洋地黃、AC
3、EI時減少利尿劑的用量。12利尿劑在治療心衰中的作用(2)劑劑量：▲劑量不足可引起體液潴留，▲劑量過大可導致血容量不足，血壓下降。使用期限：▲一般無需限期（應無限期使用），▲一旦水腫消退，體重衡定，以最小有效劑量利尿劑不應作為單一治療，須與ACEI合用，▲ACEI可抑制利尿劑引起的神經內分泌激活，▲而利尿劑又可加強ACEI緩解心衰癥狀的作用，▲利尿劑亦可與洋地黃/?阻滯劑合用。長期維持，13利尿劑的應用和注意事項(1)◆適應證■適用于所有有癥狀的心衰患者，即使無水腫，※但NYHAⅠ級HF※無癥狀性心衰，不必應用以免：●血容量降低●CO減少●神經內分泌激活14利尿劑的應用和注意事項(2
4、)心衰體液潴留、腎功能不全時◇以襻利尿劑為合適◇速尿20-40mg/d◇逐漸增至尿量增加◇體重下降0.5-1.0kg/d◇直至浮腫消退◇再繼續(xù)使用小劑量利尿劑◇保持體重基本衡定，體液潴留被基本控制。15利尿劑的應用和注意事項(3)輕度心衰可用噻嗪類（雙克）中、重度心衰選用襻利尿劑（速尿）難治性心衰，可用速尿持續(xù)靜脈點滴必要時可合用，因二者有協(xié)同作用16利尿劑的應用和注意事項(4)出現電介質失衡，應積極處理；○但利尿劑仍應繼續(xù)使用；○小劑量保鉀利尿劑比補充鉀/鎂更為有效，更能耐受。17利尿劑的應用和注意事項(5)出現低血壓/氮質血癥時☆應減慢利尿速度☆但仍應保持利尿18利尿劑的應用和注
5、意事項(6)體液潴留被控制，仍應維持，防止再次體液潴留；利尿劑的劑量，應根據體重的變化進行調整；同時合用ACEI和?阻滯劑，可減少病人對利尿劑的需要；19利尿劑的應用和注意事項(7)利尿劑抵抗，可用下列方法克服：?口服者改為靜脈途徑；?聯合二種利尿劑；?聯合使用增加腎血流量的藥物。20利尿劑治療的副反應(1)電介質丟失：?利尿劑可引起●低鉀和低鎂可導致嚴重心律失常，●尤其是在應用洋地黃時；?二種利尿劑合用，●電介質丟失的危險性增加；?合并使用ACEI或保鉀利尿劑，●可防止大多數心衰病人的電介質丟失。21利尿劑治療的副反應(2)神經激素的激活：◎利尿劑可增加神經激素的活性，促使神經激素
6、的激活：◎可增加電介質的丟失，22利尿劑應用要點記錄24h進出量：☆與測體重/d一樣重要，是評估體液平衡的一種有價值的方法?！羁捎脕碚{整利尿劑的用量。了解病人每日飲食中食鹽的攝入量☆有無吃腌制品，以避免影響利尿劑的效果。及時補充鉀鹽、鎂鹽☆以預防低鉀所導致的各種心律失常。23利尿劑應用要點應用利尿劑臨床四要點■所有有癥狀性心衰均應給予利尿劑；■利尿劑必需與ACEI合用；■利尿劑一般應無限期使用；■摸索緩解癥狀的最小維持量。24心衰的ACEI治療25ACEI治療HF概要全部有癥狀、無癥狀性HF（LVEF<35-40%）●都應接受ACEI的治療●且需無限期、終身應用除非患者：●不能耐受●
7、有禁忌證●急性心衰●低血壓26ACEI治療心衰的作用(1)ACEI↓-ATⅠ→ATⅡ↓ATⅡ生成↓↓-神經內分泌↓心臟的不利作用27ACEI治療心衰的作用(2)ACEI激肽酶Ⅱ激肽酶失活緩激肽降解↓BK介導緩激肽生成↑前列腺素的合成↑28ACEI的應用和注意事項（1）從小劑量開始，如能耐受，逐步增量?？ㄍ衅绽?.25mg/d，依那普利2.5mg/d，以后每隔3-7d倍增，至最大耐受量或靶劑量。29ACEI的應用和注意事項（2）歐洲心臟病學會推薦的靶劑量為：
