心衰藥物應(yīng)用ppt課件

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1、心力衰竭小講課1心臟血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制體循環(huán)肺循環(huán)2心衰分類收縮性心功能不全舒張性心功能不全3心力衰竭的發(fā)生機(jī)制收縮力下降前負(fù)荷過重后負(fù)荷過重交感神經(jīng)系統(tǒng)血管緊張素醛固酮系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常神經(jīng)內(nèi)分泌異常4病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌炎和心肌病心肌代謝障礙心臟負(fù)荷過重后負(fù)荷：高血壓主動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈高壓前負(fù)荷：瓣膜關(guān)閉不全分流性先心循環(huán)血量增多5誘因感染心律失常血容量增加勞累、激動(dòng)原有心臟病加重6心衰分級(jí)IIIIIIIV分級(jí)ABCD分級(jí)9臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查左心衰右心衰10心力衰竭的藥物治療改善血流動(dòng)力學(xué)糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常強(qiáng)心藥利尿劑擴(kuò)血管藥轉(zhuǎn)換酶抑制劑?受體阻滯劑醛固酮抑制劑11循證醫(yī)學(xué)當(dāng)

2、今的臨床已從重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)權(quán)威的舊模式轉(zhuǎn)化為以事實(shí)為依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine）。醫(yī)生在遇到臨床問題時(shí)不再以自己的經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜业囊庖娮鳛樵\治方案的依據(jù)，而是以大規(guī)模臨床試驗(yàn)或薈萃分析的結(jié)果為依據(jù)。如CAST試驗(yàn)的結(jié)果（療效與死亡率相分離），改變了人們對(duì)心律失常治療的觀念。臨床治療的目的延長壽命提高生活質(zhì)量13心力衰竭治療藥物延長壽命中性（改善癥狀）縮短壽命轉(zhuǎn)換酶抑制劑?受體阻滯劑醛固酮抑制劑洋地黃腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑利尿劑14心力衰竭治療策略急性期緩解期改善癥狀延長壽命改變血流動(dòng)力學(xué)糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管ACEI?B醛固酮抑制劑15

3、心衰時(shí)利尿劑的應(yīng)用16利尿劑在治療心衰中的作用(1)機(jī)理降低靜脈壓、減輕肺瘀血、水腫；改善心功能、增加運(yùn)動(dòng)耐量；特點(diǎn)起效比ACEI、?阻滯劑、洋地黃更快；排鈉作用較洋地黃、ACEI更充分；注意點(diǎn)洋地黃、ACEI時(shí)減少利尿劑的用量。17利尿劑在治療心衰中的作用(2)劑劑量：▲劑量不足可引起體液潴留，▲劑量過大可導(dǎo)致血容量不足，血壓下降。使用期限：▲一般無需限期（應(yīng)無限期使用），▲一旦水腫消退，體重衡定，以最小有效劑量利尿劑不應(yīng)作為單一治療，須與ACEI合用，▲ACEI可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活，▲而利尿劑又可加強(qiáng)ACEI緩解心衰癥狀的作用，▲利尿劑亦可與洋地黃/?阻滯劑合用。長期維

4、持，18利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(1)◆適應(yīng)證■適用于所有有癥狀的心衰患者，即使無水腫，※但NYHAⅠ級(jí)HF※無癥狀性心衰，不必應(yīng)用以免：●血容量降低●CO減少●神經(jīng)內(nèi)分泌激活19利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(2)心衰體液潴留、腎功能不全時(shí)◇以襻利尿劑為合適◇速尿20-40mg/d◇逐漸增至尿量增加◇體重下降0.5-1.0kg/d◇直至浮腫消退◇再繼續(xù)使用小劑量利尿劑◇保持體重基本衡定，體液潴留被基本控制。20利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(3)輕度心衰可用噻嗪類（雙克）中、重度心衰選用襻利尿劑（速尿）難治性心衰，可用速尿持續(xù)靜脈點(diǎn)滴必要時(shí)可合用，因二者有協(xié)同作用21利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(4)出現(xiàn)電

5、介質(zhì)失衡，應(yīng)積極處理；○但利尿劑仍應(yīng)繼續(xù)使用；○小劑量保鉀利尿劑比補(bǔ)充鉀/鎂更為有效，更能耐受。22利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(5)出現(xiàn)低血壓/氮質(zhì)血癥時(shí)☆應(yīng)減慢利尿速度☆但仍應(yīng)保持利尿23利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(6)體液潴留被控制，仍應(yīng)維持，防止再次體液潴留；利尿劑的劑量，應(yīng)根據(jù)體重的變化進(jìn)行調(diào)整；同時(shí)合用ACEI和?阻滯劑，可減少病人對(duì)利尿劑的需要；24利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(7)利尿劑抵抗，可用下列方法克服：?口服者改為靜脈途徑；?聯(lián)合二種利尿劑；?聯(lián)合使用增加腎血流量的藥物。25利尿劑治療的副反應(yīng)(1)電介質(zhì)丟失：?利尿劑可引起●低鉀和低鎂可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，●尤其是在應(yīng)用洋地黃時(shí)

6、；?二種利尿劑合用，●電介質(zhì)丟失的危險(xiǎn)性增加；?合并使用ACEI或保鉀利尿劑，●可防止大多數(shù)心衰病人的電介質(zhì)丟失。26利尿劑治療的副反應(yīng)(2)神經(jīng)激素的激活：◎利尿劑可增加神經(jīng)激素的活性，促使神經(jīng)激素的激活：◎可增加電介質(zhì)的丟失，27利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)記錄24h進(jìn)出量：☆與測體重/d一樣重要，是評(píng)估體液平衡的一種有價(jià)值的方法?！羁捎脕碚{(diào)整利尿劑的用量。了解病人每日飲食中食鹽的攝入量☆有無吃腌制品，以避免影響利尿劑的效果。及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽☆以預(yù)防低鉀所導(dǎo)致的各種心律失常。28利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用利尿劑臨床四要點(diǎn)■所有有癥狀性心衰均應(yīng)給予利尿劑；■利尿劑必需與ACEI合用；■利尿劑一般應(yīng)無限期

7、使用；■摸索緩解癥狀的最小維持量。29心衰的ACEI治療30ACEI治療HF概要全部有癥狀、無癥狀性HF（LVEF<35-40%）●都應(yīng)接受ACEI的治療●且需無限期、終身應(yīng)用除非患者：●不能耐受●有禁忌證●急性心衰●低血壓31ACEI治療心衰的作用(1)ACEI↓-ATⅠ→ATⅡ↓ATⅡ生成↓↓-神經(jīng)內(nèi)分泌↓心臟的不利作用32ACEI治療心衰的作用(2)ACEI激肽酶Ⅱ激肽酶失活緩激肽降解↓BK介導(dǎo)緩激肽生成↑前列腺素的合成↑33ACEI的應(yīng)