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1、心肺復(fù)蘇的進(jìn)展沈洪解放軍總醫(yī)院1956-ROLL電除顫1958-SOFAR人工呼吸1960-Kouwenhoven胸外按壓2000國(guó)際心肺復(fù)蘇指南國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000參與指南制定主要機(jī)構(gòu):美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)澳大利亞復(fù)蘇協(xié)會(huì)(ARC)歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)(ERC)加拿大心臟及卒中協(xié)會(huì)(HSFC)新西蘭復(fù)蘇協(xié)會(huì)(NZRC)拉丁美洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)(RCLA)南非復(fù)蘇協(xié)會(huì)(RCSA)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南2000正式發(fā)表在雜志上。AHA——《Circulation》ERC——《Resuscitation》一、理論及方法依據(jù)循證醫(yī)學(xué)循
2、證醫(yī)學(xué)作為制定心肺復(fù)蘇國(guó)際指南的準(zhǔn)則,對(duì)所需更改的內(nèi)容認(rèn)真確定評(píng)估參考文獻(xiàn),從而增加了文獻(xiàn)來(lái)源合法和權(quán)威性。ACLS方法的推薦依據(jù)臨床試驗(yàn)表明,雖大劑量腎上腺素能使自主循環(huán)恢復(fù)率增加,但出院病人生存率無(wú)明顯改善。一項(xiàng)9000多例心跳驟?;颊哐芯勘砻?,初始大劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比,出院病人的生存率和神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)也無(wú)明顯改善作用。1992年AHA心肺復(fù)蘇指南建議:首次腎上腺素劑量為1mg,兩次時(shí)間間隔為3~5min。如1mg腎上腺素?zé)o效,可逐漸增加劑量(1,3,5mg)。薈萃分析表明,預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可使原發(fā)性室顫的發(fā)生
3、率減少1/3,可使50%早期發(fā)生室顫的病人不再出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常,卻不能使其總死亡率降低。ISIS-III研究分析顯示,利多卡因雖能降低室顫率,卻同時(shí)有增加死亡率的傾向,這可能與心臟收縮力減弱有關(guān)。不提倡預(yù)防性應(yīng)用利多卡因和治療無(wú)癥狀的惡性心律失常。β阻滯劑應(yīng)用可使室顫發(fā)生率降到較低的水平。二、復(fù)蘇藥物研究進(jìn)展腎上腺素用于CPR已有百年歷史,但對(duì)其應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議,因?yàn)樗黾有募『难趿?,并與導(dǎo)致室性心律失常及復(fù)蘇后心功能不全有關(guān)。有研究表明,復(fù)蘇病人循環(huán)血中內(nèi)源性血管加壓素明顯增高,成功復(fù)蘇者血中水平顯著高于死亡者,提
4、示血管加壓素在CPCR中起重要作用。實(shí)驗(yàn)研究也顯示,同腎上腺素相比,血管加壓素可提高重要器官的灌注,增加大腦供氧,提高復(fù)蘇率,改善神經(jīng)預(yù)后。新臨床研究結(jié)果一項(xiàng)在澳大利亞、德國(guó)和瑞士等33個(gè)地區(qū)中44個(gè)專(zhuān)業(yè)急救中心。采取隨機(jī)、雙盲、前瞻性多中心對(duì)照研究,主要終點(diǎn)為入院存活率,次級(jí)終點(diǎn)是出院存活。入選院前心臟驟停成人患者1186例,隨機(jī)分配病人,加壓素——589例腎上腺素——597例結(jié)果顯示,血管加壓素比腎上腺素者有更高的入院和出院存活率。分析732例試驗(yàn)用藥后未能恢復(fù)自主循環(huán)患者,血管加壓素組在加用腎上腺素(2-10mg,
5、平均5mg)可使存活率顯著增加(卡方檢驗(yàn)趨勢(shì)分析,P=0.007),而腎上腺素組無(wú)增加。兩組間大腦機(jī)能無(wú)明顯差異。血管加壓素的作用(1)增加冠脈灌注壓(CPP)不同腎上腺素可增加心肌耗氧及乳酸產(chǎn)物,在心跳停搏患者中發(fā)現(xiàn)血管加壓素的復(fù)蘇成功率高于腎上腺素。(2)增加腦血流和氧供(3)改善重要臟器的血流(4)藥物的協(xié)同作用生存鏈——4個(gè)早期早期識(shí)別求救早期CPR早期AED早期ACLS無(wú)CPR延遲除顫早期CPR延遲除顫早期CPR早期除顫早期CPR及早除顫.早期ACLSCPRCPRCPR除顫0-2%生存2-8%生存20%生存30
6、%生存%%minutes224466881010ACLS除顫除顫除顫生存鏈ICCM,WT,11/2000ICCM,WT,11/2000除顫有效性與降低危險(xiǎn)大約有85%的心臟驟?;颊呤且虬l(fā)生心室顫動(dòng),早期電除顫是被選擇的最有效治療手段。除顫的時(shí)機(jī)是治療VF的主要決定因素,每延遲1min成功率下降7-10%。過(guò)去40多年中,單相波體外除顫表現(xiàn)了有效的結(jié)果,應(yīng)用雙相波技術(shù)在同樣能量水平可改善除顫效果,又可減少致心臟損害的危險(xiǎn)。兩種波形首次除顫成功率90%forsingle200Jmonophasicshocks200JMo
7、nophasic90%130JBiphasic83%forsingle130Jbiphasicshocks83%50%100%100%forsingle200Jbiphasicshocks200JBiphasic100%雙相波除顫電流Biphasicreversesshockcurrentdirectionpartwaythroughpulse以往除顫以“焦耳(J)”電能量來(lái)表達(dá),但焦耳數(shù)值并不等于通過(guò)心臟的電流量。尚無(wú)證據(jù)表明電能量與電擊誘發(fā)心臟損傷的潛在危險(xiǎn)有關(guān),而相關(guān)電流量大小,峰值電流往往是心肌損傷危險(xiǎn)機(jī)會(huì)最
8、大的一點(diǎn)。AHA與ERC建議用“電流作為除顫基本衡量因素”,以確認(rèn)是否發(fā)放了適宜電擊。單相波除顫的最佳電流約在30-40安培,而雙相波則有待進(jìn)一步研究,但其與單相波比較在相同能量條件下發(fā)放的電流較小,峰值電流相差40%。在選擇除顫方案時(shí),必須考慮到不同除顫方式間峰值電流的差別。謝謝