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1、乙肝防治指南與實(shí)踐侯金林教授 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院新藥物的研發(fā)帶來治療的巨大進(jìn)展，這些藥物在安全性、療效以及耐藥性方面各具特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室診斷方面亦活躍進(jìn)展治療方案必須隨診斷、監(jiān)控以及治療方面的變化而調(diào)整治療進(jìn)展IFN1992ADV2002LAM1998血清學(xué)HBVDNA (PCR)HBVDNA(雜交)2005年12月10日新聞發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)乙型肝炎防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì) 聯(lián)合制訂2005年12月10日乙型肝炎的診斷有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽性者，可診
2、斷為慢性HBV感染根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：(一)慢性乙型肝炎(二)乙型肝炎肝硬化(三)攜帶者(四)隱匿性慢性乙型肝炎臨床診斷1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。(一)慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化是慢
3、性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果1．代償期肝硬化一般屬Child-PughA級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。2．失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償。(二)乙型肝炎肝硬化1．慢性HBV攜帶者血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性、H
4、BeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。(三)攜帶者血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性。(四)隱匿性慢性乙型肝炎乙型肝炎的治療慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間?？傮w目
5、標(biāo)慢性乙型肝炎治療主要包括：抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化對(duì)癥治療其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)征，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療?？傮w目標(biāo)抗病毒治療抗病毒治療的一般適應(yīng)證一般適應(yīng)證包括：HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。聯(lián)合應(yīng)答(combinedresponse)1．完全應(yīng)答(completeresponse
6、,CR)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)。2．部分應(yīng)答(partialresponse,PR)介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間。如HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA<105拷貝/ml，但無HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。3．無應(yīng)答(non-response,NR)未達(dá)到以上應(yīng)答者。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV藥物主要包括干擾素類和核苷(酸)類似物，并各
7、有其優(yōu)缺點(diǎn)。干擾素類的優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對(duì)持久，耐藥變異較少，其缺點(diǎn)是需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。核苷(酸)類似物的優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功能失代償者，其缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化等?？共《局委煹乃幬镞x擇和流程優(yōu)勢(shì)抗病毒和調(diào)節(jié)免疫雙重作用機(jī)制確定的治療時(shí)間HBeAg轉(zhuǎn)換率高，取得療效持久對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和無并發(fā)癥生存的積極影響無病毒變異不足一周3次皮下給藥副作
8、用較多不能用于失代償性肝硬化?干擾素(IFN?)普通干擾素治療結(jié)果的Meta分析1.81217337.837010203040HBsAg轉(zhuǎn)陰HBeAg消失HBVDNA<106cp/mLIFN?-治療無治療對(duì)照患者主要感染HBVA基因型患者%Wongetal.AnnalsInt
