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1、小兒結核病Tuberculosis目的:1.掌握小兒結核病的診斷方法與預防2.掌握小兒原發(fā)型肺TB的特點、診斷、治療3.了解結腦的發(fā)病機理和病理4.掌握結腦的臨床表現、診斷及鑒別診斷5.掌握結腦的治療總論1.概述2000年0~14歲兒童結核年感染率為0.72%,城市高于農村0~14歲兒童涂陽肺結核患病率為7.13/10萬,菌陽肺TB患病率12.31/10萬2.病因與發(fā)病機理分支桿菌抗酸桿菌生長緩慢胞內寄生菌呼吸道為主要傳途徑機體接觸TB菌TLC被致敏4-8W產生變態(tài)反應PPD(+)產生一系列L因子使Mc活化產生免疫力不完全再接觸TB菌細胞免疫TB的免疫與變態(tài)反
2、應是同一過程的兩種表現3.診斷:1).病史TB中毒癥狀BCG接種史TB接觸史傳染病既往史問:無TB接觸史是否可否定TB的診斷?2).結核菌素試驗方法結果判斷臨床意義陽性意義假陽性陰性意義接種反應與自然感染的區(qū)別問:PPD皮拭陰性是否可排除結核?結核視網膜脈絡膜炎3)?實驗室檢查:找抗酸桿菌:涂片、快速培養(yǎng)測PPD—IgG、IgM核酸擴增技術(NAA):TB-PCR、TMA轉象介質增擴T細胞斑點試驗:特異性敏感性高.ESR問:ESR增快還見于哪些疾?。縓線檢查:肺門/縱隔淋巴結增大;肺(通常右上葉)有浸潤、云霧狀滲出影(或成結節(jié));肺葉性不張或實變,胸膜炎癥或積
3、液5)?支纖鏡檢查6)病理檢查支氣管結核鏡下表現:1.腫大淋巴結壓迫致管腔變窄2.穿孔前局部粘膜肉芽增生,頂端出現黃色糜爛面3.穿孔后形成淋巴結支氣管瘺,破潰口有干酪樣物肺結核結核纖維化Primarycomplex支氣管淋巴結結核4.治療一般治療抗TB治療目的:弒滅病灶中的結核菌,防止血行播散1、分裂活躍菌:空洞壁內、細胞外的TB菌生長活躍代謝旺盛。SM最有效,INH、RFP次之。2、閉合干酪病灶內的細菌,數量少代謝慢,間斷分裂繁殖,RFP效果最好,INH次之。3、休眠菌:巨噬細胞內,數量少偶爾分裂繁殖。PZA療效好,INH、RFP有效。后二者稱持存菌原則:早
4、期:早期病變中細菌多,繁殖快,易發(fā)揮作用;適量:能發(fā)揮最大效用,副作用??;聯合:針對不同代謝狀態(tài)的細菌,強化療效,防止耐藥性產生;規(guī)律:不隨意間斷;全程:消滅持存菌,防止復發(fā);分段治療:強化治療階段,3月鞏固治療階段常用藥物殺菌藥INHRFP全效殺菌藥PZASM半效殺菌藥抑菌藥:EMBETH復合藥:Rifamate,Rifater抗TB新藥力排肺疾(Dipasic)環(huán)丙沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,加替沙星,司帕沙星阿莫西林/克拉維酸克拉霉素副作用:肝損害,過敏化療方案:標準療法INH,RFP/EMB6~9M兩階段療法強化階段3~4種藥2~4M鞏固治療
5、階段2種藥12~18M短程化療2HRZ/4HR2SHRZ/4HR2EHRZ/4HR5.預防接種BCGBCG的保護80.8~93.1%,一般可持續(xù)15年,BCG特異性免疫的建立大約需要3個月,復種沒有額外的保護作用??刂苽魅驹搭A防性化療PPD皮試陽性者為什么不能接種BCG?預防性化療指征:密切接觸開放性肺結核者3歲以下未種BCG而PPD強陽性結素試驗陽性,新近患麻疹或百日咳潛伏結核感染5.結素試驗陽性需使用H或免疫抑制劑原發(fā)型肺TBPrimarypulmonarytuberculosis1.定義2.病理:原發(fā)綜合癥primarycomplex支氣管淋巴結TBTu
6、berculosisoftracheobronchiallymphonodus病理轉歸原發(fā)型肺TB吸收好轉進展惡化3.???臨床表現癥狀輕重不一非特異性癥狀體征少肺部體征與臨床表現不平行4.???診斷與鑒別診斷有下列不能解釋的癥狀時應懷疑結核:A.不明原因的發(fā)熱超過2周B.干咳或伴有少量痰,夜間盜汗超過2周C.不明原因的食欲差、體重不增超過2周D.反復感冒,不能短期恢復E.無痛性淺表淋巴結大伴有粘連F.嬰幼兒肺部有局限性不間斷性哮鳴音與上感、支氣管炎、肺炎、百日咳、傷寒鑒別肺TB與支氣管肺炎如何鑒別?長期發(fā)熱中毒癥狀不重的病人:感染性疾病首先應考慮結核非感染性
7、疾病不要忘記類風濕病5.治療化療方案治療不規(guī)律是產生耐藥和治療失敗的主要原因對耐INH和RFP的多耐藥病例的治療要同時應用4~5種甚至6~7種抗TB藥,其中必須有兩種是未曾用過的。如何判斷小兒結核活動性?判斷TB活動性指標PPD皮試強陽性找到結核菌胸片有浸潤影ESR增快無其它原因支纖鏡發(fā)現結核病灶急性粟粒性肺結核acutemiliarytuberculosisofthelungs起病急、高熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺肺部可聽到細濕羅音常誤診為肺炎50%合并結核性腦膜炎,易漏診少數嬰兒因癥狀輕被誤為營養(yǎng)不良胸部X線對診斷起決定性作用兩階段療法,頭3月加皮質激素粟粒性肺結
8、核病理結核性腦膜炎Tuberculos