《小兒結(jié)核病》課件

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1、第12章小兒結(jié)核病第1節(jié)總論定義結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌所引起的一種慢性感染性疾病。全身各臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見。在小兒時(shí)期以原發(fā)性肺結(jié)核最為常見，其次為粟粒型肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。病因與發(fā)病機(jī)制病原體結(jié)核桿菌人型、牛型、鳥型、鼠型傳播途徑呼吸道：是主要的傳播途徑消化道：其他途徑：通過胎盤、破損的皮膚、黏膜病因與發(fā)病機(jī)制是否患病的有關(guān)因素結(jié)核桿菌數(shù)量多少結(jié)核桿菌毒性大小機(jī)體免疫力的強(qiáng)弱變態(tài)反應(yīng)與免疫適度變態(tài)反應(yīng)機(jī)體抵抗力最強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)過弱細(xì)胞免疫功能低下變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)可加劇

2、炎癥反應(yīng)分型Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)）Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核（繼發(fā)）Ⅲ型浸潤型肺結(jié)核（繼發(fā)）Ⅳ型慢性纖維空洞型肺結(jié)核Ⅴ型結(jié)核性胸膜炎（原發(fā)）小兒結(jié)核病的特點(diǎn)多發(fā)病急、病情進(jìn)展快、全身中毒癥狀重、易發(fā)生合并癥結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，可出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜角膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑粟粒型結(jié)核及結(jié)核型腦膜炎多見淋巴結(jié)結(jié)核較多，肺門淋巴結(jié)最易受侵犯，常見肝脾腫大早期發(fā)現(xiàn)，合理治療，多能痊愈，愈合方式以鈣化為主診斷病史接觸史卡介苗接種史近期急性傳染病史臨床表現(xiàn)注意結(jié)核過敏表現(xiàn)發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙慢性中毒癥狀呼吸道癥狀全身淋

3、巴結(jié)情況診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)方法結(jié)果判斷：以72小時(shí)為準(zhǔn)，以測(cè)硬結(jié)的直徑為準(zhǔn)判斷反應(yīng)結(jié)果紅腫硬結(jié)直徑（cm）結(jié)果判斷<0.5－0.5～1.0＋1.0～2.0＋＋2.0以上＋＋＋強(qiáng)陽性局部壞死或水皰＋＋＋＋強(qiáng)陽性診斷臨床意義陽性反應(yīng)①接種卡介苗后②年長兒無臨床癥狀而只是呈一般陽性反應(yīng)者，表示曾感染過結(jié)核分枝桿菌③嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大④強(qiáng)陽性反應(yīng)，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶⑤由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來的小于10mm增至大于1

4、0mm，且增幅超過6mm時(shí)，示新近有感染。診斷臨床意義陰性反應(yīng)①未感染過結(jié)核②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期③假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核病；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效診斷X線檢查支氣管鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查血象血沉免疫學(xué)診斷及生物學(xué)基因診斷治療一般治療抗結(jié)核治療目的①殺滅病灶中的結(jié)核菌②防止血行播散原

5、則①早期治療②適宜劑量③聯(lián)合用藥④規(guī)律用藥⑤堅(jiān)持全程⑥分段治療治療抗結(jié)核藥物殺菌藥物全殺菌藥：INH、RFP半殺菌藥：SM、PZA抑菌藥物：EMB、ETH治療方案標(biāo)準(zhǔn)療法兩階段療法強(qiáng)化治療階段鞏固治療階段短程療法預(yù)防控制傳染源普及卡介苗接種下列情況禁止接種卡介苗①先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患兒②急性傳染病恢復(fù)期③注射局部有濕疹或患全身性皮膚?、芙Y(jié)核菌素試驗(yàn)陽性預(yù)防預(yù)防性治療適應(yīng)癥：密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)是陽性者結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性

6、者有早期結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性小兒，新患麻疹或百日咳者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性小兒，因其他疾病而需要激素或其它免疫抑制劑治療者第2節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核定義原發(fā)型肺結(jié)核（primarypulmonarytuberculosis）為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。病理部位：胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)較多見基本病變滲出炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白增殖結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫壞死

7、干酪樣病變主要特征：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和朗格漢斯細(xì)胞病理分型原發(fā)綜合征原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主，而肺部原發(fā)病灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，或無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大的肺門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)。病理病理轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn)病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)進(jìn)展①原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞。②支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎。③支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。④結(jié)核性胸膜炎。惡化血性播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身

8、粟粒性結(jié)核。臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一常見癥狀干咳、輕度呼吸困難壓迫癥狀壓迫支氣管分叉處類似百日咳壓迫支氣管喘鳴壓迫喉返神經(jīng)聲嘶壓迫靜脈頸部靜脈怒張?bào)w征：周圍淋巴結(jié)腫大、肺部體征可不明顯、嬰兒可伴肝脾腫大、眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎等診斷病史結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核病密切接觸史體格檢查雙上臂有無卡介苗接種后疤痕、肺部體征大多數(shù)不明顯、頸部淋巴結(jié)腫大、眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性、由陰轉(zhuǎn)陽實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快，痰或胃液找到抗酸桿菌X線檢查原