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《呼吸科病例討論P(yáng)PT精品醫(yī)學(xué)課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、胸腔積液病例討論患者XXX，女，65歲。因“胸悶、憋喘半年余，伴咳嗽、咳痰、雙下肢水腫”入院。病史匯報(bào)患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋喘，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，端坐位時(shí)癥狀可緩解。伴咳嗽、咳痰，痰為黃膿性痰，量少，伴雙下肢水腫。無陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，無發(fā)熱、胸痛，無暈厥、盜汗、無乏力、消瘦,入院食欲不佳，二便正?！，F(xiàn)病史：2007年因肺膿腫行右肺切除術(shù)。青霉素過敏史。否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。否認(rèn)有毒物接觸史。既往史查體：唇指中度發(fā)紺。胸廓對(duì)稱,氣管向右側(cè)移位,胸壁無壓痛,肋間隙無增寬。呼吸動(dòng)度左側(cè)減弱，語(yǔ)顫雙
2、側(cè)減弱，雙下肺叩診濁音，雙側(cè)肺下界未叩出。聽診：雙肺呼吸音減弱，左上肺聞及濕啰音。體格檢查生命征：T：36.6℃，P：105次/min，R：25次/minBP:121/86mmHg。診斷？肺部感染胸腔積液呼吸衰竭肺氣腫膈疝考慮診斷：臨床表現(xiàn)（1）原有基礎(chǔ)疾病的相應(yīng)癥狀。（2）胸腔積液引起的癥狀呼吸困難最常見，多伴有胸痛和咳嗽。積液量<300~500ml,可無明顯癥狀。積液量>500ml，可表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難，局部叩診濁音。體征胸水胸廓患側(cè)飽滿呼吸運(yùn)動(dòng)患側(cè)減弱氣管位置向健側(cè)移位語(yǔ)顫減弱或消失呼吸音減弱或消失啰音無臨床癥狀+體征判斷滲漏液確定積液有無注意事項(xiàng)
3、常見疾病胸穿指征輔助檢查胸腔積液的診斷流程結(jié)合病史判斷基礎(chǔ)病做何輔助檢查？輔助檢查B超檢查：首選B超。是敏感性最高的無創(chuàng)性診斷方法。胸部X線：較常用診斷性胸穿和胸水檢查：明確積液性質(zhì)及病因診斷的首選檢查。胸部CT、PET/CT檢查：助于病因診斷（定性診斷）胸膜活檢胸腔鏡或開胸檢查：惡性胸水的病因診斷率最高。支氣管鏡檢查：咯血、疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。輔助檢查血細(xì)胞分析：WBC：7.39×10~9/L，NEUT%：83.4%，LYMPH%：8.80%凝血功能：栓溶二聚體定量：3.85ug/mL心肌損傷標(biāo)志物：N端腦鈉肽：8624pg/ml，肌鈣蛋白T：0
4、.094ng/ml血?dú)夥治觯篜H7.38，PO268mmHg，PCO265mmHgFio229.0%痰培養(yǎng)：見銅綠假單胞菌。紅細(xì)胞沉降率、血培養(yǎng)、涂片查抗酸桿菌未見明顯異常。超聲所見：患者坐位背部探查：左肩胛線與第9肋間隙處探查：左側(cè)胸腔顯示部分可見片狀無回聲區(qū)，最大左右徑約11.5cm，最大前后徑約11.8cm。右側(cè)胸腔未見明顯異?；芈?。診斷意見：1.目前左側(cè)胸腔大量積液聲像。2.目前右側(cè)胸腔未見明顯積液聲像。胸水彩超：初步診斷肺部感染胸腔積液II型呼衰胸穿指征所有>1cm且原因不明的胸腔積液，都有胸穿指征。肺炎旁積液更應(yīng)盡早抽出胸穿注意事項(xiàng)1、操作前向
5、患者說明穿刺目的，消除顧慮。2、操作中密切觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。3、一次抽液不宜過多、過快。首次抽液不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。4、嚴(yán)格無菌操作，防止氣胸。5、避免第9肋以下穿刺。如何判斷滲出液和漏出液？滲出性胸水和漏出性胸水的鑒別漏出性胸水滲出性胸水原因液體漏出所致炎癥所致液體滲出外觀透明清亮，靜置后不凝固草黃色，稍渾濁，易有凝塊比重<1.016~1.018>1.018
6、Rivalta陰性陽(yáng)性蛋白定性陰性（<30g/L）陽(yáng)性（>30g/L）葡萄糖定量與血糖相近低于血糖水平血糖細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞<10010~6/L(以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主）白細(xì)胞數(shù)>50010~6/L胸水/血清蛋白<0.5>0.5胸水/血清LDH<0.6>0.6滲出液Light診斷標(biāo)準(zhǔn)（誤診率18%，漏診率2%）胸水LDH/血清LDH>0.6（誤診率18%，漏診率10%）胸水TP/血清TP>0.5（誤診率16%，漏診率14%）胸水LDH>2/3血清正常上限（誤診率11%，漏診率18%）血清-胸水白蛋白梯度<=12g/L（誤診率8%，漏診率13%）胸水CHO/血清
7、CHO>0.3（誤診率19%，漏診率11%）胸水CHO>1.55mmol/L（誤診率性8%，漏診率46%）Light標(biāo)準(zhǔn)特異性不夠，(容易將漏出液診斷為滲出液)聯(lián)合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于判斷不典型胸腔積液胸水血清蛋白質(zhì)20.1mmol/L55mmol/LGLU6.42mmol/L2.98mmol/LLDH106249mmol/L胸水蛋白/血清蛋白：0.37胸水LDH/血清LDH：0.43引起患者胸腔積液的基礎(chǔ)病因漏出性胸腔積液滲出性胸腔積液充血性心衰胸膜炎縮窄性心包炎膈下感染上腔靜脈阻塞胸膜惡性腫瘤肝硬化肺梗塞腎病綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性腎炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腹膜透
8、析氣胸粘液性水腫胸部手術(shù)藥物過敏患者胸腔積液的可能原因：肺栓塞、心
