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1、心力衰竭的藥物治療北京大學(xué)人民醫(yī)院三大最新心衰指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)(2019年9月EuropeanHeartJournal)美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）（2019年12月JACC）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)/中華心血管病雜志編輯委員會(huì)（2019年1月中華心血管病雜志）三種藥物避免使用1.抗心律失常藥物:具有明顯心臟抑制作用和促心律失常作用?？梢允褂玫乃幬镏校挥邪返馔獙?duì)于存活率沒有不良影響。2.鈣拮抗劑:可以使心力衰竭惡化，增加心血管病事件的危險(xiǎn)?？梢允褂玫乃幬镏校挥邪甭鹊仄胶头锹宓仄綄?duì)于存活率沒有不良影
2、響。3.非甾體抗炎藥:可以導(dǎo)致鈉儲(chǔ)留和外周血管收縮，降低利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的療效，增加其毒性。利尿劑在心衰治療中的地位利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用，這是因?yàn)椋号c任何其它治療心衰藥物相比，利尿劑能更快地緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一能夠最充分控制心衰液體渚留的藥物。合理使用利尿劑是采用其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)。但是，利尿劑不能單獨(dú)用于心力衰竭的治療。無降低死亡率的臨床證據(jù)利尿劑治療的適應(yīng)證所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過液體渚留者，均應(yīng)給予利尿劑。NY
3、HAⅠ級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑一般應(yīng)和ACE抑制劑和β阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重的。利尿劑監(jiān)測每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其它治療心衰藥物的療效和毒性。利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效，和增加β阻滯劑治療的危險(xiǎn)。劑量過大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑和擴(kuò)血管劑的低血壓反應(yīng)，以及ACE抑制劑和AⅡ受體拮抗劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。利尿劑抵抗腸管水腫或小腸低灌注，藥物吸收延遲；腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)
4、受到損害。非類固醇抗炎藥（阿司匹林）、血管擴(kuò)張劑克服方法：①靜脈應(yīng)用利尿劑。如呋噻米持續(xù)靜滴（1-5mg/小時(shí)）。②二種或二種以上利尿劑聯(lián)合使用。③應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）。電解質(zhì)失衡利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。心力衰竭病人血鉀最好維持在3.8-5.3mmol/dl。每隔5-7天檢測血清肌酐和血鉀直至其穩(wěn)定。此后，每隔3-6個(gè)月檢測一次。缺鈉性低鈉血癥：大量利尿后，尿少而比重高。應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化患者。此時(shí)鈉、水有
5、潴留，而水潴留多于鈉潴留，故屬高容量性低鈉血癥?；颊吣蛏俣戎仄?。治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。洋地黃的作用機(jī)制抑制心臟Na+-K+ATP酶抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的Na+-K+ATP酶抑制腎臟Na+-K+ATP酶改善癥狀提高生活質(zhì)量提高運(yùn)動(dòng)耐受性DIG研究：死亡率（-），中度降低死亡和住院的聯(lián)合危險(xiǎn)心力衰竭時(shí)洋地黃的實(shí)際應(yīng)用改善心力衰竭病人癥狀和臨床狀況，并應(yīng)當(dāng)與利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用長期伴有房顫的心力衰竭病人在急性失代償心力衰竭的治療中，洋地黃不是用于穩(wěn)定病情的主要藥物竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)阻
6、滯的病人不能使用洋地黃，除非已經(jīng)安置了起搏器地高辛的劑量起始劑量和維持劑量為每日0.125-0.25mg低劑量用于：年齡超過70歲腎功能受損瘦小很少使用大劑量地高辛不需要給予負(fù)荷量。地高辛濃度可以評(píng)價(jià)其中毒情況，但不能反映其療效地高辛的副作用心律失常（例如期前和折返性心律失常以及傳導(dǎo)阻滯），胃腸道癥狀（例如食欲不振和嘔吐）神經(jīng)系統(tǒng)主訴（視力障礙、定向力障礙和昏迷）。增加心血管病事件的住院率增加心律失?；蛐募」Ｋ赖乃劳鑫ｋU(xiǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)：ACEI改善CHF癥狀/體征卡托普利（開博通）多中心研究福辛普利療效
7、/安全性研究（FEST）ACEI改善CHF生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLASACEI治療心梗后心衰SAVE,AIRE,AIREX,TRACEACEI預(yù)防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILEACEI預(yù)防高危心血管病心衰開博通預(yù)防(CAPPP)、心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平(FACET)ACE抑制劑的適應(yīng)癥⑴所有左心室收縮功能不全（LVEF＜40%）患者，除非有禁忌癥或不能耐受；無癥狀的左室收縮功能不全NYHAⅠ級(jí)患者亦
8、應(yīng)使用。⑵適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）患者的長期治療，不能用于搶救急性心衰或難治性心衰正在靜脈用藥者。①癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月；即使癥狀改善不顯著，ACE抑制劑仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。②ACE抑制劑治療早期可能出現(xiàn)
