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1、病毒性心肌炎DepartmentOfPediatricsviralmyocarditis第十三章第五節(jié)www.med126.comPurposeandrequirement掌握本病的病因、診斷理解本病的病因、發(fā)病機制、輔助檢查了解本病的的鑒別診斷、治療www.med126.com概述Introduction心肌炎由各種感染性、中毒性、結(jié)締組織性過程侵犯心肌所至。病理特征為心肌細胞的壞死或變性兒童期的發(fā)病率尚不確切。國外數(shù)據(jù)顯示在因意外事故死的年輕人尸體解剖中檢出率為4%~5%。Introduction病因Etiology病毒感
2、染柯薩奇病毒（B組和A組）埃可病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒腺病毒傳染性肝炎病毒流感和副流感病毒麻疹病毒單純皰疹病毒流行性腮腺炎病毒等。病毒直接侵害心肌病毒 心肌細胞的相關(guān)受體 心肌細胞（復制）損害心肌細胞心肌細胞變性、壞死和溶解。發(fā)病機制發(fā)病機制病毒 機體 細胞和體液免疫反應(yīng)心肌抗體、白細胞介素-Iα，腫瘤壞死因數(shù)α和γ干擾素等 細胞黏附因子 細胞毒性T細胞（CD8+）心肌組織www.med126.com臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡和急性或慢性過程預后大多良好部分病人起病隱匿，有乏力、活動受限、心悸、胸痛癥狀少數(shù)重癥
3、病人可發(fā)生心力衰竭并發(fā)嚴重心率紊亂、心源性休克（cardiogenicshock），甚至猝死（suddendeath）部分病人呈慢性進程，演變edema臨床表現(xiàn)體征心尖區(qū)第一音低鈍,部分有奔馬律 主要一般無明顯器質(zhì)性雜音有心臟并發(fā)癥有雜音心包炎 心包磨檫音兩肺出現(xiàn)羅音和肝脾腫大 循環(huán)衰竭心界明顯擴大 脈搏微弱,血壓下降輔助檢查－心電圖嚴重的心律失常：各種期前收縮室上性和室性心動過速房顫和室顫Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯心肌缺血改變：T波降低、ST－T段改變動態(tài)改變正常心電圖竇性心律 心率：70次/分PR間期：0.16秒QT間
4、期：0.33秒PⅠⅡ↑aVR↓ QRS時間：0.10秒ST-T無異常偏房性期前收縮（房早）［心電圖特征］1、提前出現(xiàn)的P‘－QRS-T波群2、房性的異位P波與竇性P波不同3、P‘－R間期≥0.12S 4、包括早搏在內(nèi)的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全室性期前收縮（室早）［心電圖特征］1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限>0.12S，其前無P波，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反。2、聯(lián)律間期恒定3、代償間期完全4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（左圖上）、三聯(lián)律、成對室早（左下圖）。5、在同一導聯(lián)內(nèi)若
5、出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。www.med126.comA圖為竇性心動過速［心電圖特征］1、頻率>100次／分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。B圖為竇性心動過緩［心電圖特征］1、頻率<60次／分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。陣發(fā)性室上性心動過速 在無法判定房性和交界性心動過速時的統(tǒng)稱。 一系列快速整齊的QRS波群（160～220次/分),QRS波群時間、形態(tài)正常,如合并室內(nèi)阻滯、預激或室內(nèi)傳導差異，則QRS增寬變形，應(yīng)與室速鑒別。［心電圖特征］1、心室律150～250次／分，節(jié)律規(guī)則。2、QRS波群形態(tài)時間正常（
6、差傳除外）3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長。www.med126.comⅠ°房室傳導阻滯P－R間期超過正常最高限度（正常P－R間期的長短與心率、年齡有關(guān)），一般＞0.20秒。Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯P－R間期逐漸延長，直至脫落一個R波后，P－R間期縮短，繼之又延長，周而復始。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯規(guī)律的竇性P－P中，突然有一長間歇與短P－P成倍數(shù)關(guān)輔助檢查－血生化１、磷酸激酶(CPK)CK-MB心肌特異性酶２、心肌肌鈣蛋白（cTnl-cTnt） 特異性輔助檢查－
7、超聲心動圖房室大小心室收縮功能心包積液瓣膜功能www.med126.com病毒學咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液、心包液中分離出病毒結(jié)合血清抗體測定才更有意義ELISA法,如恢復期血清抗體滴度在1:128以上亦有診斷意義.主要指標急,慢性心功能不全或心腦綜合征.有心臟擴大.奔馬律或心包炎表現(xiàn)之一.(臨床,.心電圖.X線.超聲心動圖)心電圖(包括HOLTER監(jiān)測)有明顯心律失常,ST-T改變(持續(xù)4天以上,伴動態(tài)變化)心肌梗塞樣圖型或運動試驗陽性之一.發(fā)病一個月內(nèi)血清CK-MB增高.心臟同位素掃描發(fā)現(xiàn)異常診斷－Diagnosis次要
8、指標發(fā)病同時或前一個月內(nèi)有病毒感染史有明顯乏力.蒼白多汗.心悸.氣短,胸悶,頭暈,心前區(qū)不適,手足涼,肌痛或腹痛等癥狀(至少2項),小嬰兒可有拒食,發(fā)紺,四肢涼等.新生兒可結(jié)合流行病學史考慮診斷心尖區(qū)第一心音明顯低鈍或安靜時心動過速心電圖有輕度異常發(fā)病數(shù)月內(nèi)血清LDH-1,α
