老年旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療

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1、老年旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療作者：胡茂忠范猛孫玉福李軼津井萬里姜文學(xué)【摘要】目的對(duì)手術(shù)治療老年人旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。方法對(duì)29例老年旋后外旋型骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，外踝采用鉤狀鋼板、內(nèi)踝采用張力帶固定、下脛腓關(guān)節(jié)采用加壓復(fù)位后全螺紋螺釘固定，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)觀察一些并發(fā)癥的情況，如傷口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等。結(jié)果隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，所有骨折均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間7個(gè)月。臨床觀察獲得滿意的結(jié)果，按Olerud和Molangder的關(guān)節(jié)傷后自我評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)22例，良5例，可2例，

2、總優(yōu)良率93.1％。結(jié)論此種內(nèi)固定方法對(duì)老年旋后外旋型骨折具有良好的療效，值得推薦?！娟P(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)骨折骨折固定術(shù)骨質(zhì)疏松老年踝關(guān)節(jié)骨折臨床上并不少見，因老年患者骨質(zhì)疏松，踝關(guān)節(jié)骨折后常存在骨折斷端嚴(yán)重粉碎及骨折斷端缺損，給臨床治療帶來困難，甚至造成內(nèi)固定失效及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本院2001年5月至2005年9月對(duì)62例老年踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨折脫位患者，外踝采用鉤狀鋼板、內(nèi)踝采用張力帶固定，隨訪觀察6～24個(gè)月，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料　　本組62例中依據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折LaugeHansen分型［1］，由多位高

3、年資醫(yī)師對(duì)其分類，符合旋后外旋型32例，選為研究對(duì)象。其中，男21例，女11例；年齡65～80歲，平均62.5歲。旋后外旋骨折分為：Ⅰ度3例，Ⅱ度12例，Ⅲ度13例，Ⅳ度4例。術(shù)前合發(fā)癥：合并有不同程度的心、腦血管疾病患者15例，合并糖尿病16例，合并呼吸系統(tǒng)疾病11例，均請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治。術(shù)前踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹并發(fā)張力性水泡患者17例。全部病例術(shù)前均采用雙能X線吸收儀測(cè)定骨密度，并結(jié)合踝關(guān)節(jié)X線片，依據(jù)皮質(zhì)指數(shù)(中點(diǎn)皮質(zhì)厚度/該點(diǎn)骨橫經(jīng))，指數(shù)小于0.4為可疑，小于等于0.35為骨質(zhì)疏松，確診骨質(zhì)疏松24例，其中重度3例，

4、32例患者中，3例Ⅰ度旋后外旋型骨折患者入院時(shí)采用保守治療，余29例均采用手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間在損傷后2～18d，平均8d?！　?.2手術(shù)方法　　患者取仰臥位，大腿近端綁止血帶，驅(qū)血后加壓至250mmHg。內(nèi)踝先行踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝切口，暴露并探查內(nèi)踝及內(nèi)側(cè)三角韌帶，清除踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)血腫，將內(nèi)踝骨折復(fù)位，以2枚1.5mm克氏針穿插過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，在內(nèi)踝骨折線上2cm處橫向打入1枚長(zhǎng)螺釘，克氏針遠(yuǎn)端折彎后剪斷，以單根鋼絲纏繞克氏針形成張力帶固定于橫向長(zhǎng)螺釘。外踝使用外側(cè)入路，避免損傷腓淺神經(jīng)，小心進(jìn)行骨膜剝離暴露骨折。骨質(zhì)疏松患者骨折復(fù)

5、位后用1.5mm克氏針穿插過骨折線臨時(shí)固定。鋼板可以根據(jù)外踝形狀進(jìn)一步塑形以獲得最佳帖服，可使用錘子將鉤打入腓骨遠(yuǎn)端骨中。若骨折嚴(yán)重粉碎，可調(diào)整鋼板鉤位置使其對(duì)腓骨遠(yuǎn)端形成環(huán)抱固定。骨折近端以螺釘固定。下脛腓韌帶損傷采用骨盆復(fù)位鉗加壓復(fù)位，復(fù)位鉗的外側(cè)置于外踝鋼板上，內(nèi)側(cè)置于橫向長(zhǎng)螺釘尾，加壓復(fù)位后在下脛腓聯(lián)合上方1～3cm處，用1～2枚全螺紋螺釘在水平面向前傾斜30°，貫穿2層腓骨皮質(zhì)及2層脛骨皮質(zhì)經(jīng)脛腓下聯(lián)合內(nèi)固定，后踝采用外踝切口向下后延長(zhǎng)，暴露后踝復(fù)位，以可吸收釘或空心釘自后向前加壓固定。術(shù)后短腿石膏托外固定3周后行踝關(guān)節(jié)

6、功能鍛煉，8～12周下地逐漸負(fù)重行走?！　?.3評(píng)價(jià)方法　　包括傷口愈合情況，術(shù)后X線觀察確定螺釘有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，骨塊有無再移位，并在術(shù)后采用Olerud和Molangder的踝關(guān)節(jié)傷后自我評(píng)分系統(tǒng)［2］進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分表從9個(gè)方面對(duì)踝關(guān)節(jié)評(píng)分，包括疼痛、僵硬、腫脹等局部癥狀和上樓、跑、跳、下蹲、支持物等運(yùn)動(dòng)功能及社會(huì)適應(yīng)能力，滿分100分，其中疼痛和日常工作生活兩者占的分值就達(dá)到45分?！　?結(jié)果27例患者傷口一期愈合，1例患者在術(shù)后早期出現(xiàn)表淺炎癥，經(jīng)積極換藥后傷口愈合。另有1例患者在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)傷口紅腫，經(jīng)切開沖洗引流后感

7、染控制，去除鋼板后經(jīng)換藥傷口愈合。術(shù)后X線片示所有骨折均滿意復(fù)位，沒有螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。27例病例在術(shù)后8周(即負(fù)重前)的隨訪X線片顯示骨折沒有發(fā)生再移位，29例在術(shù)后1年X線片顯示骨折均滿意愈合。術(shù)后1年全部29例病例均進(jìn)行了自我評(píng)分，平均分?jǐn)?shù)89.1分，超過90分的有22例(75.9％)，超過80分的有5例(17.2％)，總優(yōu)良率為93.1％?！　?討論踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率占全身骨折的2％～4％。占下肢骨折的11％～15％左右。LaugeHansen分型旋后外旋型占踝關(guān)節(jié)骨折50％。旋后外旋型的特點(diǎn)：外踝呈螺旋型骨折，骨折線

8、起于踝穴水平向近端延伸，通過由患者身體向患側(cè)的對(duì)側(cè)摔倒時(shí)距骨因脛骨內(nèi)旋對(duì)腓骨產(chǎn)生的壓力，從而產(chǎn)生了螺旋型剪力。由于該損傷主要位于冠狀面上，如骨折沒有明顯移位，側(cè)位像較正位像顯示骨折線更清楚。近年來報(bào)告踝關(guān)節(jié)骨折增加可能與人的長(zhǎng)壽有關(guān)。CountB