腦梗死所致腦疝的手術治療

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1、腦梗死所致腦疝的手術治療【摘要】目的探討搶救大面積腦梗死所致腦疝的手術方法、預后及相關因素的關系。方法回顧大面積腦梗死所致腦疝手術治療32例,采用去骨瓣減壓術及內(nèi)減壓術。結果手術時間對預后有一定影響，青壯年好于老年。結論去骨瓣減壓術是治療腦梗死所致腦疝的有效方法?！娟P鍵詞】腦梗死；腦疝；手術治療大面積腦梗死多導致小腦幕切跡疝,腦疝保守治療病死率高，及時行去骨瓣減壓術往往能搶救患者生命。回顧我科自2001年3月～2006年6月采用去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死所致腦疝32例,取得了較好的效果,現(xiàn)將腦疝的手術治

2、療及如何提高救治成功率、改善預后的措施分析討論,報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組腦梗死患者32例,男22例,女10例,年齡13～72歲,平均55歲。高血壓腦梗死形成28例,動脈瘤手術后2例,鞍區(qū)腫瘤切除術后并發(fā)大面積腦梗死1例,頸外傷局部血腫1例。ＣＴ示梗死區(qū)位于優(yōu)勢半球18例,非優(yōu)勢半球14例。梗死灶多累及顳葉，額顳頂和顳頂枕區(qū)常見。1.2所選病例臨床表現(xiàn)所選病例中GCS評分為3～7分,呈昏迷狀態(tài)，術前均呈現(xiàn)小腦幕切跡疝?；贾×?～Ⅲ級,19例病灶側瞳孔均散大,雙側瞳孔散大光反射消失13例,持續(xù)

3、2～7ｈ,均有偏癱，應用大劑量脫水劑不能恢復，ＣＴ檢查病變均發(fā)生在幕上,主要顯示梗死動脈供血區(qū)片狀低密度影,均有中線結構不同程度的移位，同側腦室受壓變小或閉塞,側裂池及腦溝消失,環(huán)池、四疊體池顯示不清、腦干受壓；其中有3例梗死灶內(nèi)有點狀出血。單純枕葉梗死1例，單純顳葉1例，主要以大腦中動脈供血區(qū)梗死為主者30例,伴有大腦前動脈供血區(qū)梗死者23例，伴有大腦后動脈供血區(qū)梗死者11例。本組病例均在患者瞳孔散大不超過7h以內(nèi)行手術治療。2手術治療2.1額顳頂梗死全麻下手術，平臥位,病側朝上,手術采用大骨瓣開顱。額

4、顳頂部馬蹄形或倒問號形切口,前方位于發(fā)際內(nèi)近中線,后方達頂結節(jié),向下延伸達中顱窩,切開頭皮時沿顳淺動脈后緣切開,保留顳淺動脈主干及前、后支,切開顳肌,逆行分離顳肌,盡可能保護顳肌下骨膜,連同皮瓣-顳肌向下翻轉,去骨瓣并咬除顳骨達中顱窩,形成骨瓣12～15cm,于骨窗緣懸吊硬膜以防硬膜外血腫,放射狀剪開硬膜,即見到向外膨出的缺血水腫的腦組織,沿腦溝或腦表面的血管邊緣撕開蛛網(wǎng)膜數(shù)處,一般不做內(nèi)減壓,梗死灶內(nèi)點片狀出血不作特殊處理，當腦膨出后無法關顱或腦組織漲裂溢出，可行內(nèi)減壓術。連同頭皮與顳肌貼附于缺血的腦組

5、織上,全層縫合頭皮。根據(jù)術后呼吸情況使用氣管插管或行氣管切開術,以保證呼吸道通暢。2.2顳頂枕梗死全麻下手術，側臥位,病側朝上,手術采用大骨瓣開顱。顳頂枕開顱,前下方位于顳部發(fā)際內(nèi)顴弓上緣,向上沿額頂交界距矢狀縫3cm，弧形至頂枕，向下至距橫竇和矢狀竇各2cm,形成骨瓣12～15cm。余同額顳頂梗死開顱。3結果本組30例病人術后72h瞳孔恢復正常,1例病人術后36h死亡，1例病人植物生存。術后隨訪3～6個月，患肢肌力0～2級7例，2～3級18例,4～5級6例(生活基本自理,智能均正?；蚪?,不完全性混

6、合失語5例。本組病例術后瞳孔很快回復正常,CT示環(huán)池、四疊體池顯示清晰,腦干受壓恢復正常，中線無移位。已充分證實,在單純?nèi)ス前隃p壓能挽救生命的情況下,避免切除患者腦組織,況且術中切除腦組織可能造成術后不同程度的功能缺失。4討論大面積腦梗死多為頸內(nèi)動脈或大腦中動脈完全閉塞所引起的大片半球梗死，時常伴有大腦后動脈梗塞。高血壓動脈硬化導致頸內(nèi)動脈或大腦中動脈血栓形成、動脈瘤手術后頸內(nèi)動脈或大腦中動脈完全閉塞、鞍區(qū)腫瘤切除術后并發(fā)頸內(nèi)動脈完全閉塞、頸外傷局部血腫壓迫導致頸總動脈或頸內(nèi)動脈完全閉塞、也有栓子脫落導致

7、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈完全閉塞。從手術治療預后反映出,腦疝患者若能得到及時恰當?shù)氖中g治療,仍能挽救大部分患者的生命。因而,大面積腦梗死出現(xiàn)同側瞳孔散大時,應立即手術治療解除腦疝對生命的威脅。本組病例,就診時大部分患者神經(jīng)系統(tǒng)體征有明顯改變,已呈現(xiàn)腦疝危急狀態(tài),抓緊時間早期進行ＣＴ檢查。晚期腦疝死亡率較高,原因可能與腦疝時間過長,造成腦干長時間受壓,缺血缺氧,腦干水腫、軟化等病理過程還繼續(xù)存在,最終導致腦干功能衰竭而死亡，早期的診斷和及時的手術減壓尤為重要。CT常作為大面積腦梗死的首選檢查，有條件可做MRI彌

8、散檢查，能早期發(fā)現(xiàn)腦缺血改變。腦梗死至腦疝形成后應立即采用去大骨瓣手術治療，迅速緩解顱內(nèi)高壓,解除腦疝對生命的威脅。術后瞳孔很快縮小,對光反應靈敏,術后短期患者意識完全恢復。腦膨出發(fā)生后可在不影響梗死區(qū)循環(huán)、不牽拉腦組織的情況下有效進行額極、顳底等相對無功能區(qū)的大范圍切除,為病人神經(jīng)功能恢復提供了條件。去除大骨瓣有效降低了顱內(nèi)壓,解除了腦干受壓,恢復了正常供血區(qū)腦組織的血液循環(huán),也有利于側支循環(huán)的建立,促使神經(jīng)功能恢復。大腦中