腦梗死所致腦疝的手術(shù)治療

《腦梗死所致腦疝的手術(shù)治療 》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、腦梗死所致腦疝的手術(shù)治療【摘要】目的探討搶救大面積腦梗死所致腦疝的手術(shù)方法、預(yù)后及相關(guān)因素的關(guān)系。方法回顧大面積腦梗死所致腦疝手術(shù)治療32例,采用去骨瓣減壓術(shù)及內(nèi)減壓術(shù)。結(jié)果手術(shù)時(shí)間對預(yù)后有一定影響，青壯年好于老年。結(jié)論去骨瓣減壓術(shù)是治療腦梗死所致腦疝的有效方法?！娟P(guān)鍵詞】腦梗死；腦疝；手術(shù)治療大面積腦梗死多導(dǎo)致小腦幕切跡疝,腦疝保守治療病死率高，及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)往往能搶救患者生命。回顧我科自2001年3月～2006年6月采用去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死所致腦疝32例,取得了較好的效果,現(xiàn)將腦疝的手術(shù)治療及如何提高救治成功率、改善預(yù)后的措施分析討論,報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般

2、資料本組腦梗死患者32例,男22例,女10例,年齡13～72歲,平均55歲。高血壓腦梗死形成28例,動脈瘤手術(shù)后2例,鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死1例,頸外傷局部血腫1例。ＣＴ示梗死區(qū)位于優(yōu)勢半球18例,非優(yōu)勢半球14例。梗死灶多累及顳葉，額顳頂和顳頂枕區(qū)常見。1.2所選病例臨床表現(xiàn)所選病例中GCS評分為3～7分,呈昏迷狀態(tài)，術(shù)前均呈現(xiàn)小腦幕切跡疝?；贾×?～Ⅲ級,19例病灶側(cè)瞳孔均散大,雙側(cè)瞳孔散大光反射消失13例,持續(xù)2～7ｈ,均有偏癱，應(yīng)用大劑量脫水劑不能恢復(fù)，ＣＴ檢查病變均發(fā)生在幕上,主要顯示梗死動脈供血區(qū)片狀低密度影,均有中線結(jié)構(gòu)不同程度的移位，同側(cè)腦室受壓變小或閉

3、塞,側(cè)裂池及腦溝消失,環(huán)池、四疊體池顯示不清、腦干受壓；其中有3例梗死灶內(nèi)有點(diǎn)狀出血。單純枕葉梗死1例，單純顳葉1例，主要以大腦中動脈供血區(qū)梗死為主者30例,伴有大腦前動脈供血區(qū)梗死者23例，伴有大腦后動脈供血區(qū)梗死者11例。本組病例均在患者瞳孔散大不超過7h以內(nèi)行手術(shù)治療。2手術(shù)治療2.1額顳頂梗死全麻下手術(shù)，平臥位,病側(cè)朝上,手術(shù)采用大骨瓣開顱。額顳頂部馬蹄形或倒問號形切口,前方位于發(fā)際內(nèi)近中線,后方達(dá)頂結(jié)節(jié),向下延伸達(dá)中顱窩,切開頭皮時(shí)沿顳淺動脈后緣切開,保留顳淺動脈主干及前、后支,切開顳肌,逆行分離顳肌,盡可能保護(hù)顳肌下骨膜,連同皮瓣-顳肌向下翻轉(zhuǎn),去骨瓣并咬除顳骨達(dá)中顱窩

4、,形成骨瓣12～15cm,于骨窗緣懸吊硬膜以防硬膜外血腫,放射狀剪開硬膜,即見到向外膨出的缺血水腫的腦組織,沿腦溝或腦表面的血管邊緣撕開蛛網(wǎng)膜數(shù)處,一般不做內(nèi)減壓,梗死灶內(nèi)點(diǎn)片狀出血不作特殊處理，當(dāng)腦膨出后無法關(guān)顱或腦組織漲裂溢出，可行內(nèi)減壓術(shù)。連同頭皮與顳肌貼附于缺血的腦組織上,全層縫合頭皮。根據(jù)術(shù)后呼吸情況使用氣管插管或行氣管切開術(shù),以保證呼吸道通暢。2.2顳頂枕梗死全麻下手術(shù)，側(cè)臥位,病側(cè)朝上,手術(shù)采用大骨瓣開顱。顳頂枕開顱,前下方位于顳部發(fā)際內(nèi)顴弓上緣,向上沿額頂交界距矢狀縫3cm，弧形至頂枕，向下至距橫竇和矢狀竇各2cm,形成骨瓣12～15cm。余同額顳頂梗死開顱。3結(jié)果

5、本組30例病人術(shù)后72h瞳孔恢復(fù)正常,1例病人術(shù)后36h死亡，1例病人植物生存。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，患肢肌力0～2級7例，2～3級18例,4～5級6例(生活基本自理,智能均正常或近正常),不完全性混合失語5例。本組病例術(shù)后瞳孔很快回復(fù)正常,CT示環(huán)池、四疊體池顯示清晰,腦干受壓恢復(fù)正常，中線無移位。已充分證實(shí),在單純?nèi)ス前隃p壓能挽救生命的情況下,避免切除患者腦組織,況且術(shù)中切除腦組織可能造成術(shù)后不同程度的功能缺失。4討論大面積腦梗死多為頸內(nèi)動脈或大腦中動脈完全閉塞所引起的大片半球梗死，時(shí)常伴有大腦后動脈梗塞。高血壓動脈硬化導(dǎo)致頸內(nèi)動脈或大腦中動脈血栓形成、動脈瘤手術(shù)后頸內(nèi)動脈或大腦

6、中動脈完全閉塞、鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)后并發(fā)頸內(nèi)動脈完全閉塞、頸外傷局部血腫壓迫導(dǎo)致頸總動脈或頸內(nèi)動脈完全閉塞、也有栓子脫落導(dǎo)致頸內(nèi)動脈或大腦中動脈完全閉塞。從手術(shù)治療預(yù)后反映出,腦疝患者若能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療,仍能挽救大部分患者的生命。因而,大面積腦梗死出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大時(shí),應(yīng)立即手術(shù)治療解除腦疝對生命的威脅。本組病例,就診時(shí)大部分患者神經(jīng)系統(tǒng)體征有明顯改變,已呈現(xiàn)腦疝危急狀態(tài),抓緊時(shí)間早期進(jìn)行ＣＴ檢查。晚期腦疝死亡率較高,原因可能與腦疝時(shí)間過長,造成腦干長時(shí)間受壓,缺血缺氧,腦干水腫、軟化等病理過程還繼續(xù)存在,最終導(dǎo)致腦干功能衰竭而死亡，早期的診斷和及時(shí)的手術(shù)減壓尤為重要。CT常作為

7、大面積腦梗死的首選檢查，有條件可做MRI彌散檢查，能早期發(fā)現(xiàn)腦缺血改變。腦梗死至腦疝形成后應(yīng)立即采用去大骨瓣手術(shù)治療，迅速緩解顱內(nèi)高壓,解除腦疝對生命的威脅。術(shù)后瞳孔很快縮小,對光反應(yīng)靈敏,術(shù)后短期患者意識完全恢復(fù)。腦膨出發(fā)生后可在不影響梗死區(qū)循環(huán)、不牽拉腦組織的情況下有效進(jìn)行額極、顳底等相對無功能區(qū)的大范圍切除,為病人神經(jīng)功能恢復(fù)提供了條件。去除大骨瓣有效降低了顱內(nèi)壓,解除了腦干受壓,恢復(fù)了正常供血區(qū)腦組織的血液循環(huán),也有利于側(cè)支循環(huán)的建立,促使神經(jīng)功能恢復(fù)。大腦中