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《抗心律失常藥物的合理使用及存在的問題 》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、抗心律失常藥物的合理使用及存在的問題【關(guān)鍵詞】藥物治療 藥物治療是控制心律失常的主要措拖之一。20世紀(jì)80年代末心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)出乎意料的結(jié)論，使人們對(duì)心律失常藥物治療的觀念發(fā)生了巨大的變化，但在藥物的治療過程中如何運(yùn)用循征醫(yī)學(xué)的結(jié)論，指導(dǎo)臨床正確、安全、合理使用抗心律失常藥物，仍有不少需要引起重視的問題?！ 】剐穆墒СＫ幬锏暮侠硎褂谩 ⌒穆墒С１憩F(xiàn)形式多種多樣。從治療學(xué)角度上講，并非一有心律失常就要用藥，而是需要正確評(píng)估病情，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做到安全、合理用藥?！ 『侠硎褂玫谋匾裕孩偎幬镓?fù)性效應(yīng)的警示作用：抗心律失常藥物的致心律失
2、常作用、負(fù)性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應(yīng)等提示，臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用抗心律失常藥物。②衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于價(jià)效比的要求。③不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)源性心理疾患?！ 『侠硎褂玫幕驹瓌t包括以下幾個(gè)方面： 首先應(yīng)掌握循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和藥物的藥理特性：①掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)論：如不同類型、同一類型不同品種的藥物對(duì)心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性：包括藥代學(xué)和藥效學(xué)，特別是對(duì)心肌電生理與機(jī)械功能的影響。 準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，減少診治偏差：①消除診治誤區(qū)：最為常見的是將青少年的良性室性期前收縮當(dāng)作“心肌炎后遺證”，將不明原因的老年患者房顫或室性期
3、前收縮歸因于冠心病，進(jìn)而濫用抗心律失常藥物，甚至胺碘酮。②糾正相關(guān)背景因素：應(yīng)努力查找并糾正導(dǎo)致心律失常的相關(guān)背景因素，如有無器質(zhì)性心臟病、不適當(dāng)用藥、內(nèi)分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等，避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物?！ ∑浯螒?yīng)嚴(yán)格掌握臨床用藥適應(yīng)證：①心律失常引起相關(guān)的臨床癥狀，并明顯影響患者生活質(zhì)量和工作能力。②心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙。③心律失常的存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。 再次需加強(qiáng)用藥后反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：①療效的監(jiān)測(cè)：觀察患者癥狀改善情況及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)療效。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于無器質(zhì)性心臟病臨床依據(jù)、預(yù)后良好
4、的室性期前收縮，其療效的觀察以癥狀改善為主，不主張頻繁地做動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。②毒性反應(yīng)監(jiān)測(cè)：應(yīng)注意監(jiān)測(cè)相應(yīng)藥物的毒性反應(yīng)?！ ∽詈筮€需要始終遵循個(gè)體化治療原則：應(yīng)始終遵循針對(duì)每一個(gè)患者的個(gè)體化治療原則，包括藥物種類、劑量、用藥方式的選擇和把握等?！ ⌒穆墒СＫ幬镏委熤写嬖诘膯栴} 心律失常的病因診斷不準(zhǔn)確：臨床實(shí)踐中存在有關(guān)心律失常病因診斷上的誤區(qū)。最常見的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續(xù)性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥；將老年人室性心律失常或房顫診斷為冠心病所致，并隨便使用抗心律失常藥物。心律失常藥物使用欠合理：抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不
5、合理現(xiàn)象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區(qū)、對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)程度的判斷有誤或界定不清、對(duì)用藥適應(yīng)證把握不嚴(yán)等。導(dǎo)致后者的主要原因是不了解循證醫(yī)學(xué)重要結(jié)論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征?！ ⌒碌蘑箢惪剐穆墒СＫ幬锴熬翱皯n：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐使抗心律失常的研究熱點(diǎn)由Ⅰ類轉(zhuǎn)移至Ⅲ類藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可，但有缺點(diǎn)。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類藥物如伊布利特、多非利特，雖對(duì)房撲、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)顯示出良好的療效，但在SOND(dofelitide)研究中，這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人
6、尷尬的結(jié)果，使人們對(duì)新的Ⅲ類抗心律失常藥物的前景堪憂。具有同時(shí)阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣? 同時(shí)在臨床應(yīng)用過程中，還存在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況，在聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)注意以下問題：①以達(dá)到療效高、不良反應(yīng)少為目的。②最好不聯(lián)合用同類抗心律失常藥物。③Q-T間期延長(zhǎng)，在選用有可能進(jìn)一步延長(zhǎng)Q-T間期的藥物時(shí)更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應(yīng)的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應(yīng)能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)十分慎重，且應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。 討
7、論 不少學(xué)者提出，應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長(zhǎng)動(dòng)作電位、增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。另外，常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，被認(rèn)為可應(yīng)用于左室功能不全者?！ 〗陙?，（JACC1997）報(bào)道施太可治療室速及室顫的臨床試驗(yàn)共396例，觀察34±18個(gè)月，起始劑量80mg，每日2次，并逐漸加量達(dá)每日480mg，平均用量每日465±90mg，抑制室速率為38.1%，另外19.2%不易誘發(fā)室速，有28例（7.1%）因不良反應(yīng)而停藥，1
8、0例（2.5%）致心律失常。扭轉(zhuǎn)型室速7例（1.8%）。1年后有89%不再發(fā)作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年
