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1、上頸椎畸形伴難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療黑龍江省五常市第二人民醫(yī)院150223摘要：目的探討總結(jié)上頸椎畸形伴有難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法。方法木組5例患者，術(shù)前顱骨牽引寰樞關(guān)節(jié)難以復(fù)位。術(shù)中釆用高位咽后入路顯露上位頸椎，行寰樞椎前方松解復(fù)位，I期后路內(nèi)固定融合，3例枕頸融合，2例寰樞椎融合。結(jié)果5例均獲得良好解剖復(fù)位和植骨融合，頸髓受壓明顯減輕。結(jié)論上頸椎畸形引起的顱底凹陷及難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位，可行經(jīng)U入路的寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位術(shù)使寰樞關(guān)節(jié)獲得充分復(fù)位，同期行后路植骨融合內(nèi)固定治療。關(guān)鍵詞：上頸椎畸形；寰樞
2、關(guān)節(jié)脫位；高位咽后入路；前路松解1資料與方法1.1一般資料木組5例，男3例，女2例；年齡17?53歲，平均43歲。其中游離齒狀突2例，寰枕融合1例，齒狀突發(fā)育不良2例。所有患者均有C1、2平面脊髓腹側(cè)受壓，四肢麻木無力等脊髓不完全損傷表現(xiàn)。其中1例有呼吸功能障礙，伴發(fā)1型呼吸衰竭。根據(jù)臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查均診斷為.?上頸椎畸形；寰樞關(guān)節(jié)脫位伴脊髓壓迫，經(jīng)保守治療不能復(fù)位。1.2方法1.2.1術(shù)前①顱骨牽引，所有患者術(shù)前均經(jīng)顱骨牽引1?2w。②經(jīng)口腔科、耳鼻喉科診查確認口咽部無感染灶。③術(shù)前4d經(jīng)口腔科行
3、口腔潔齒。④手術(shù)前3d開始3次/d用0.5%洗必泰液口腔含漱，鼻腔滴入滴鼻凈。⑤U咽部超聲霧化3d。⑥術(shù)前Id靜滴廣譜抗生素。⑦術(shù)前氣管切開。1.2.2麻醉與體位經(jīng)氣管切開處插管全麻。經(jīng)口咽入路手術(shù)取仰臥頸后伸位，術(shù)中持續(xù)顱骨牽引（6?10kg），將手術(shù)床固定在頭高腳低位。后路固定術(shù)取俯臥位，在翻身過程中必須維持軸向牽引，以防因寰樞關(guān)節(jié)活動而損傷脊髓。將額部放置于馬蹄形固定架上，注意眼部不要受壓，在顱骨牽引的作用下，保持頸椎中立位。1.2.3手術(shù)操作1.2.3.1經(jīng)U咽入路寰樞關(guān)節(jié)松解以0.5%碘伏消毒面部，
4、碘伏棉球擦拭口腔和鼻腔，口咽顯露器撐開口腔及咽皺襞、軟腭，會咽部填塞紗布，防止血液和沖洗液流入食道和氣管。碘伏沖洗U腔和鼻咽腔，通過兩側(cè)鼻孔插入細硅膠導(dǎo)尿管，將軟腭及懸雍垂縫于導(dǎo)尿管上向內(nèi)上翻卷懸吊，充分顯露咽后壁。做咽后壁正中切口，在小骨膜剝離器推移下，用22號刀片將前縱韌帶及骨膜向兩側(cè)銳性剝離，顯露寰椎前弓和樞椎側(cè)塊的前外緣，將前縱韌帶和兩側(cè)頭長肌、頸長肌沿寰椎前弓下緣橫斷，將雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊切開，顯露出側(cè)塊關(guān)節(jié)腔，用刮匙刮斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連組織，此吋用C形臂X線透視機觀察寰樞關(guān)節(jié)基本復(fù)位，徹底沖洗創(chuàng)腔。用可
5、吸收縫線將椎體前除咽粘膜外所奮軟組織層一并間斷縫合。用可吸收縫線嚴密縫合粘膜層。手術(shù)結(jié)束，即刻經(jīng)鼻插入胃管，作術(shù)后鼻飼用。1.2.3.2后路固定術(shù)1.2.3.2.1寰樞椎椎弓根釘板固定融合術(shù)本組2例，做頸后正中切UI，顯露寰椎后弓和樞椎椎弓峽部的上面和內(nèi)緣。根據(jù)術(shù)前CT片及書中所見定好進釘點、進釘方向后，置入定位針，C形臂X線透視見定位針位置良好后，擰入直徑椎弓根螺釘2枚，而后在樞椎下關(guān)節(jié)突根部中點用磨鉆突破骨皮質(zhì)，用細手錐沿椎弓峽部上面和內(nèi)面的骨皮質(zhì)下逐漸深入，到達椎弓根。攻絲后，擰入椎弓根螺釘。選用小號枕
6、頸固定板兩塊預(yù)彎成合適的曲度連接椎弓根釘固定。將寰椎后弓和樞椎椎板的表面磨糙，將由骼骨后部刮取的松質(zhì)骨剪成顆粒狀，置于寰椎后弓與樞椎椎板間。1.2.3.2.2枕頸固定融合術(shù)本組3例因寰椎解剖變異無法置釘，行樞椎-枕骨固定融合術(shù)。做枕頸部正中縱切U，顯露枕骨鱗部、樞椎椎弓及枕大孔后緣。以與寰樞側(cè)塊釘板固定術(shù)相同的方法在樞椎椎弓峽部安置椎弓根螺釘。選長度合適的枕頸固定板彎成一定的曲度，將尾端的橢圓形孔套入椎弓根釘末端的螺桿，將固定板弧形的頭端用三枚短螺釘固定于枕骨鱗部。將螺母旋入椎弓根釘末端螺桿，在旋緊螺母的過程
7、中利用固定板的預(yù)彎曲度，使枕骨連同寰椎向后上方移位，使寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位。將枕骨鱗部和樞椎后弓的表面磨糙，將顆粒狀松質(zhì)骨植于枕骨鱗部與樞椎后弓間。1.2.4術(shù)后處理①解除頭顱牽引，ICU監(jiān)護；②口咽部超聲霧化(慶大霉素8萬u,α?糜蛋白酶5u)3次/d，至分泌物明顯減少，水腫消失；③維持氣管插管至堵管后能正常呼吸;④鼻飼維持至傷U愈合;⑤常規(guī)使用抗菌素;⑥地塞米松10mg+20%甘露醇250mL,2次/d,應(yīng)用3山⑦后路切口負壓引流管術(shù)后每24h引流量少于50mL或72h內(nèi)拔除；⑧鼓勵患者加強四肢的
8、功能鍛煉。2結(jié)果所有病例均于術(shù)后3?7d行頸椎側(cè)位X線片檢查，并與手術(shù)前片對比，判斷寰樞關(guān)節(jié)的復(fù)位情況。5例均獲得解剖復(fù)位。本組12例獲得隨訪6?12個月，平均隨訪9個月。頸髓受壓癥狀明顯獲得改善。術(shù)后未出現(xiàn)呼吸衰竭，發(fā)咅不正常，吞咽不利等。3討論上頸椎畸形是指枕骨、環(huán)椎、樞椎的骨性結(jié)構(gòu)及其附屬結(jié)構(gòu)和周圍的神經(jīng)血管組織由于先天發(fā)育異常，造成局部的骨性結(jié)構(gòu)和神經(jīng)組織畸形。由于上頸椎位于活動較大的顱頸交
