會陰切開在陰道分娩中的應(yīng)用研究進展

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1、會陰切開在陰道分娩中的應(yīng)用研究進展張瑞珍許士娟高偉竇紅哲李文帥長久以來，會陰切開一直作為分娩時保護會陰、防止III度裂傷的一種常規(guī)措施，但近年的臨床研究對此提出了異議[1-4]，國內(nèi)外臨床醫(yī)師對側(cè)切后盆底肌肉張力、大小便失禁、疼痛、III度裂傷的發(fā)生率進行了探討。綜述如下。1會陰切開的臨床應(yīng)用會陰切開的主要目的是為了在胎兒娩出時擴大陰道出口，縮短軟產(chǎn)道的距離。會陰切開自18世紀開始一直應(yīng)用于臨床，以避免會陰嚴重裂傷和減少盆底阻力。對產(chǎn)婦而言，如需進行產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)時，為縮短產(chǎn)道距離，擴大產(chǎn)道

2、出口，便于手術(shù)操作；或者，當(dāng)產(chǎn)婦患有心肺疾病、妊娠高血壓疾病、高度近視和其他情況需要縮短第二產(chǎn)程，避免過度使用腹壓時；以及產(chǎn)婦會陰條件欠佳。如會陰體過高、會陰組織堅韌，分娩時阻力過大，會陰體短如自然裂傷，可能會傷及肛門括約肌時，多采用會陰切開術(shù)。對于胎兒，當(dāng)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。需要立即娩出胎兒?；蛟谠绠a(chǎn)時,避免胎頭在產(chǎn)道內(nèi)因受壓導(dǎo)致顱內(nèi)出血．以及為避免第二產(chǎn)程延長引起的胎兒顱腦損傷，需進行會陰切開。另一個目的是避免盆底過度伸展，以免產(chǎn)后盆底松弛．改善性功能，并減少大便失禁或尿失禁的風(fēng)險。會陰切開率，美國為6

3、2.5％，歐洲為30％，阿根廷幾乎常規(guī)用于所有初產(chǎn)婦的分娩[5]我國會陰切開率約為60％，初產(chǎn)婦可達80％[6]。2會陰切開的臨床效果評估常用的會陰切開術(shù)分為正中切開和會陰左側(cè)切開。與自然裂傷組比較，常規(guī)行會陰切開術(shù)肛門括約肌裂傷率以及陰道撕裂、陰道血腫、新生兒頭皮血腫、新生兒窒息的發(fā)生率并沒有得到降低,而切口感染、會陰疼痛、會陰水腫的發(fā)生率顯著高于自然裂傷組[7]董金林等[3]報道在50例會陰III度裂傷患者中，會陰切開者40例會陰III度裂傷在同期會陰切開組的發(fā)生率為0.148％．遠高于未切開組的0.

4、048％。國內(nèi)外還有相似的報道認為，會陰切開者如采取蹬腿外展位，髖關(guān)節(jié)過度屈曲、外展,會陰軟組織極度伸展、緊張，一旦先露通過時，肛門括約肌難以避讓、延伸，從而引起斷裂[1，8]。會陰側(cè)切的另一個目的是防止盆底組織功能損傷，國外對519例陰道分娩的孕婦。在分娩后3個月進行隨訪，其中254例產(chǎn)婦接受會陰側(cè)切術(shù)，余例產(chǎn)婦會陰完整或有會陰I、II度裂傷。詳細詢問產(chǎn)婦排尿癥狀、檢查陰道壁壓力、進行指壓試驗和尿停止評分試驗，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間大小便失禁生殖器脫垂的發(fā)生率無顯著性差異，但會陰側(cè)切的會陰疼痛及產(chǎn)后性生活

5、障礙的發(fā)生率顯著高于對照組，提示會陰切開術(shù)可降低產(chǎn)婦盆底肌肉組織韌性并增加產(chǎn)后性交障礙和會陰疼痛癥狀[9]。另項針對限制性側(cè)切能否減少肛門括約肌裂傷．以與側(cè)切相關(guān)的肛門括約肌裂傷的風(fēng)險因素的研究示，限制性會陰側(cè)切使側(cè)切率自37％降至17％肛門括約肌的裂傷發(fā)生率9.7％降至5.4％。與側(cè)切相關(guān)的肛門括約肌裂傷風(fēng)險也有顯著性下降。Hartmann等[10]對1950-2004年所有與常規(guī)會陰切開，以及與切開類型有關(guān)的臨床隨機對照研究進行檢索，其中26篇文章對產(chǎn)后3個月的結(jié)局提供了依據(jù)，經(jīng)回顧性綜合分析，結(jié)論為

6、常規(guī)會陰切開的嚴重會陰裂傷、疼痛與限制性會陰切開相比未顯示出優(yōu)勢，相關(guān)研究還提示，會陰切開未改善或預(yù)防二便失禁以及盆底松弛。3會陰切開伴撕裂的風(fēng)險因素會陰切開術(shù)至今仍然廣泛應(yīng)用于臨床，臨床醫(yī)師公認在陰道助產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、肩難產(chǎn)或初產(chǎn)婦會陰緊張等情況下進行會陰切開，可以有效地縮短產(chǎn)道距離、縮短產(chǎn)程、便于手術(shù)操作。目前討論的焦點在于常規(guī)會陰切開的意義，大量資料支持選擇限制性陰切開。例如，一項臨床研究分別以胎兒因素fa組1和預(yù)防會陰裂傷fb組1為會陰切開的指征，結(jié)果a組會陰切開率為41％，b組會陰切開

7、率為77％，而會陰III度裂傷、會陰前部損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后血紅蛋白濃度、Apgar評分以及臍血pH均無顯著性差異。采取限制性會陰切開的治療原則，可有效增加會陰完整率。減少產(chǎn)后會陰疼痛．對母兒病率無不良影響。采取限制性會陰切開的處理原則，不僅要求有一定的助產(chǎn)技術(shù)，而且要求在分娩時正確識別嚴重會陰裂傷或直腸裂傷的風(fēng)險因素。一項對23244例產(chǎn)婦進行的回顧性研究顯示，嚴重會陰裂傷的發(fā)生率為8．2％，其高風(fēng)險因素包括正中切開、初產(chǎn)、陰部神經(jīng)阻滯、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和出生體重>4000g。當(dāng)有會陰切開指征時，會陰側(cè)切會減少

8、嚴重會陰撕裂的可能性。另一項研究也得出了相似的結(jié)論，并且提示正中切開與側(cè)切相比，III度裂傷的風(fēng)險增加6倍。4會陰切開伴III度裂傷的預(yù)防會陰切開雖然是會陰嚴重裂傷的風(fēng)險因素之一，但在有指征的情況下，采取會陰切開可以降低會陰嚴重撕裂的風(fēng)險因此應(yīng)嚴格掌握會陰切開的指征，避免常規(guī)性會陰切開。目前國內(nèi)一般采用膀胱截石位分娩，分娩時應(yīng)有意識避免會陰過度緊張確有必要采取會陰切開時，應(yīng)適當(dāng)選擇會陰切開的方式，如胎兒過大、需產(chǎn)鉗助產(chǎn)時應(yīng)選擇