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1、聯(lián)合治療直腸前突55例孫磊潘文靜(連云港市東?？h中醫(yī)院222300)【中圖分類號】R657.1【文獻標識碼】A【文章編號】2095-1752(2014)04-0278-02直腸前突是女性便秘的一個重要原因，常合并直腸粘膜內(nèi)脫垂。好發(fā)于女性經(jīng)產(chǎn)婦。我院自2004年到2010年收治55例直腸前突的患者，釆用直腸前壁內(nèi)痔切扎術加粘膜柱狀縫合術聯(lián)合肛管后內(nèi)括約肌切斷擴肛術治療，療效滿意，報告如下：1臨床資料55例患者均為女性，年齡35-65不等。均有生育史。病程3-30年。均有排便困難，排便不暢，排便不盡，肛門部有異物感。出現(xiàn)便意時，站立位
2、則感覺里急后重,改為蹲位便意反而減輕或消失，需用力努掙或手助排便。直腸指檢可捫及直腸前壁呈囊袋狀突向陰道。排糞造影顯示直腸前突有鋇劑潴留。輕度13例，中度19例，重度23例。12例合并直腸粘膜內(nèi)脫垂，46例合并混合痔。非手術治療2月以上無效。2治療方法2.1術前準備術前Id晚口服20%甘露醇溶液250mL,隨后飲溫開水500?1000mL,手術前排空大便。備皮。2.2麻醉撒麻或腰麻。2.3皮膚常規(guī)消毒，鋪巾，肛門內(nèi)用碘伏棉球消毒，陰道內(nèi)同樣用碘伏棉球消毒后，截石位5點或7點肛緣皮膚做小切U,先將內(nèi)括約肌下緣及外括約肌皮下部挑出切斷，
3、并且充分擴肛四指。2.4用彎止血鉗夾直腸陰道隔薄弱區(qū)的內(nèi)痔基底部，7號絲線做“8”字縫扎,剪去扎線以上的組織，留殘留線。2.5彎止血鉗夾直腸陰道隔薄弱區(qū)的直腸黏膜，沿止血鉗以2-0號鉻制腸線自齒線上0.5cm起向上縱行連續(xù)縫合黏膜及肌層，直至恥骨聯(lián)合水平，與直腸縱軸平行?？p合吋注意保持下寬上窄，使折疊組織呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣?？p合吋左手食指必須置入陰道后壁作引導，不使縫線穿通陰道隔，間距適中，直到凹隱消失。2.6術后處理術后常規(guī)給予預防感染、口服緩瀉劑如麻仁丸、便后肛泰栓納肛換藥處理。術后輔以飲水、飲食、心理調(diào)節(jié)、養(yǎng)成良好的
4、排便習慣及動作、加強體育鍛煉等綜合治療。3結(jié)果病人住院7—14天。術后無出血，無感染，無肛門狹窄，無腸瘺。術后隨訪1一2年，所有病人排便困難癥狀緩解。排便較術前順利。肛門墜漲感明顯減輕。直腸指診肛管壓力較術前明顯降低。直腸袋狀凹陷消失。排糞造影直腸前突較術前明顯改善。4討論直腸前突是指排便吋直腸前壁成囊?guī)钔幌蚯胺匠^0.6cm以上，而造成排便閑難的一種疾病，又稱直腸前壁膨出。系女性最常見的出U梗阻性便秘，以排便困難、便后不盡感及肛門下墜感［1］等為主要臨床表現(xiàn)，部分患者需用手壓會陰或陰道后壁協(xié)助排便。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，未經(jīng)產(chǎn)女性發(fā)病少
5、，多與局部發(fā)育及長期不良排便習慣有關；男性偶發(fā)，多見于前列腺手術摘除者。直腸前突單獨存在較少，多合并其它類型的出口梗阻性便秘及肛門疾病。由于直腸前壁、直腸陰道隔和陰道后壁變薄弱形成直腸前壁突向陰道，故排糞吋，直腸內(nèi)壓轉(zhuǎn)向陰道而非肛門，致使糞便積存于前突囊腔內(nèi)而不易排出，而常出現(xiàn)排便閑難、排便不盡感、肛門處梗阻感、肛門及會陰墜脹疼痛等癥狀。當排便用力停止后，糞便又被“彈冋”直腸內(nèi)，排便不凈感迫使患者用力努掙，從而導致直腸前突逐步加深,從而形成惡性循環(huán)。同時由于病人的肛裂，混合痔等肛周疾病形成和存在長久刺激肛門內(nèi)括約肌，導致內(nèi)括約肌肥厚
6、痙攣，造成肛管功能性縮窄，加重了直腸前壁膨出而產(chǎn)生一系列癥狀，多經(jīng)保守治療效果不佳，最終采用手術治療。手術修補己成為0前臨床上有效治療中、重度直腸前突的主要手段，經(jīng)直腸修補對中青年女性容易接受。經(jīng)直腸修補，而II可以處理并存在的肛管直腸疾?。ㄖ蹦c前脫脫垂、混合痔、肛裂等等），所以更值得選擇。Mellgren等[2]綜述四篇文獻,44%?69%患者術后排便閑難消失。Block[3]主張只要奮直腸前突存在，奮無癥狀均應采取手術治療，因為此病為進行性的，最終必將出現(xiàn)癥狀；Vamdam等[4]也認為輕度直腸前突也應手術治療。B前手術方式分為
7、經(jīng)直腸修補、經(jīng)陰道修補、經(jīng)會陰修補以及兩種入路術式聯(lián)合應用。各種手術方式都有其優(yōu)缺點，但是直腸前突引起的出口梗阻型便秘是多因素所致的復雜性的病理改變，單個病理改變很少。其手術成敗的關鍵在于直腸前突正確的定位，全面了解可能冋吋存在的各種盆底薄弱引起的功能性出U梗阻并加以相應的處理。對于合并直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊、恥骨直腸肌肥厚等兼癥者，常常使手術治療的效果得到不同程度的影響。因此單一的手術方式并不能解決問題，而需要聯(lián)合的手術方式來處理。由于排便閑難，長期刺激內(nèi)括約肌的收縮，使內(nèi)括約肌處于失緩狀態(tài)，肛管內(nèi)壓增高。因此在修補的基礎上加內(nèi)括
8、約肌的切擴術。內(nèi)痔的縫合切扎及直腸前壁粘膜的柱狀縫合,消除了直腸下端排便吋形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，加強直腸陰道膈的薄弱區(qū)，重構(gòu)了直腸中下端的解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)扎后形成的瘢痕，加強了前壁粘膜的粘連固定，從而對直腸前壁薄弱區(qū)起到了修補、加強、固定作用
