超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的體會(huì)

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1、從本學(xué)科出發(fā)，應(yīng)著重選對(duì)國民經(jīng)濟(jì)具有一定實(shí)用價(jià)值和理論意義的課題。課題具有先進(jìn)性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的體會(huì)作者：王米君歐陽和平徐輝【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見多發(fā)病，內(nèi)科保守治療效果不佳，常規(guī)外科手術(shù)雖降低了死亡率，但術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后致殘率仍高，生存質(zhì)量不滿意。筆者自XX年至今，對(duì)部分病例采用了超早期微創(chuàng)手術(shù)治療，取得滿意療效，生存質(zhì)量明顯改善?，F(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料　　一般資料本組共14例患者，其中男10例，女4例。年齡39～78歲，平均歲。發(fā)病時(shí)間1～4h，

2、均在發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)?！　?.臨床表現(xiàn)病情分級(jí)［1］:1級(jí)1例，2級(jí)5例，3級(jí)8例，4級(jí)0例。出血部位:基底節(jié)區(qū)出血12例，皮層下出血1例，小腦出血1例，其中破入腦室1例。出血量:50～70ml共3例，70～100ml共9例，100～110ml共2例?！　?.方法課題份量和難易程度要恰當(dāng)，博士生能在二年內(nèi)作出結(jié)果，碩士生能在一年內(nèi)作出結(jié)果，特別是對(duì)實(shí)驗(yàn)條件等要有恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。從本學(xué)科出發(fā)，應(yīng)著重選對(duì)國民經(jīng)濟(jì)具有一定實(shí)用價(jià)值和理論意義的課題。課題具有先進(jìn)性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果均在全麻下行骨瓣開顱，經(jīng)CT定位，在

3、離血腫最近處，避開腦表面血管，切開皮層約1cm，行皮層小切口造瘺，進(jìn)入血腫腔，清除大部分血腫。對(duì)伴一側(cè)瞳孔散大者，去掉骨瓣?！　〗Y(jié)果　　術(shù)后意識(shí)清醒時(shí)間:6h內(nèi)4例，6h～3d7例，3～7d2例，昏迷40d并死亡1例。術(shù)后3d肌力改善者3例，1個(gè)月內(nèi)肌力改善9例。本組無再出血發(fā)生。隨訪:共7例得到隨訪，其中病情1級(jí)1例及病情2級(jí)1例，6個(gè)月內(nèi)患肢肌力恢復(fù)至4～5級(jí)，生活自理;病情3級(jí)5例，6個(gè)月內(nèi)下肢肌力均恢復(fù)至4級(jí)，上肢肌力恢復(fù)至2～3級(jí)，基本能生活自理。結(jié)果，顯效11例，有效2例，死亡1例。死亡率7%?！∮懻摗　∈中g(shù)時(shí)機(jī)筆者觀察到在發(fā)

4、病6h內(nèi)即超早期手術(shù)治療能取得滿意療效。高血壓腦出血所形成的血腫可導(dǎo)致腦組織的撕裂傷和機(jī)械性壓迫，即原發(fā)性損傷。同時(shí)，血腫能引起周圍腦組織水腫及變性壞死，形成繼發(fā)性損傷，并且隨著時(shí)間增加而加重［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，6h內(nèi)手術(shù)時(shí)取鄰近血腫腔的腦組織做病檢，發(fā)現(xiàn)僅有1mm左右腦實(shí)質(zhì)有水腫和小片狀出血，變性［3］。盡量降低腦組織的繼發(fā)性損傷對(duì)保護(hù)神經(jīng)功能、減少死亡率和致殘率是非常重要的［4］課題份量和難易程度要恰當(dāng)，博士生能在二年內(nèi)作出結(jié)果，碩士生能在一年內(nèi)作出結(jié)果，特別是對(duì)實(shí)驗(yàn)條件等要有恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。從本學(xué)科出發(fā)，應(yīng)著重選對(duì)國民經(jīng)濟(jì)具有一定實(shí)用價(jià)值

5、和理論意義的課題。課題具有先進(jìn)性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果。血腫及其周圍腦組織的水腫形成的占位效應(yīng)也可引起腦疝，而腦疝是引起患者死亡的最主要原因，早期清除血腫能有效的防止腦疝的發(fā)生，而對(duì)于已經(jīng)形成腦疝的患者，盡早清除血腫，減壓能有效的阻止腦疝的進(jìn)一步發(fā)展。因此，超早期手術(shù)，在周圍腦組織發(fā)生水腫，變性壞死之前清除血腫，減壓，使腦組織的繼發(fā)性損傷降低到最小程度，并阻止腦疝的發(fā)生發(fā)展，從而降低死亡率和致殘率?！　?.手術(shù)方法全部病例均在全麻下行骨瓣開顱，切開硬腦膜，在離血腫最近處，避開腦表面的血管，切開皮層約1cm，

6、用窄腦壓板墊窄棉片輕輕牽開，形成1cm×1cm的瘺道，進(jìn)入血腫腔，用細(xì)吸引器輕柔吸除約80%的血腫，切勿誤吸周圍腦組織，也不必追求徹底清除血腫。關(guān)顱時(shí)常規(guī)敞開硬腦膜，對(duì)已形成腦疝者常規(guī)去掉骨瓣減壓。傳統(tǒng)手術(shù)方法是將皮層作3～4cm切口［1］，改良后將皮層僅切開1cm造瘺，行微創(chuàng)手術(shù)，從而明顯減少了手術(shù)操作對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)明顯有利。同時(shí)，筆者認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)主要是指對(duì)腦實(shí)質(zhì)的微小損傷，而骨瓣開顱并不違背微創(chuàng)原則。相反，骨瓣開顱后敞開硬腦膜，置浮動(dòng)骨瓣能更好的減壓，能更好的防止腦疝的發(fā)生發(fā)展課題份量和難易程度要恰當(dāng)，博士生能在二

7、年內(nèi)作出結(jié)果，碩士生能在一年內(nèi)作出結(jié)果，特別是對(duì)實(shí)驗(yàn)條件等要有恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。從本學(xué)科出發(fā)，應(yīng)著重選對(duì)國民經(jīng)濟(jì)具有一定實(shí)用價(jià)值和理論意義的課題。課題具有先進(jìn)性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果，對(duì)已形成腦疝者去掉骨瓣，充分減壓，能明顯提高術(shù)后的生存率及生存質(zhì)量。本組共8例腦出血伴腦疝者，僅1例死亡，且生存者生存質(zhì)量較高?！　?.術(shù)后處理高血壓腦出血術(shù)后治療致關(guān)重要。筆者認(rèn)為應(yīng)重視術(shù)后脫水治療。雖然手術(shù)清除了血腫，但不能阻止腦水腫的發(fā)生發(fā)展，而腦水腫能引起顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。這是術(shù)后早期死亡的主要原因。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用

8、甘露醇脫水。對(duì)于重癥患者，宜加強(qiáng)脫水，并輔以激素，冬眠低溫療法等。同時(shí)，術(shù)后保持血壓穩(wěn)定也非常重要。通過微泵注射器調(diào)節(jié)硝酸甘油或硝普鈉的入量，維持舒張壓在75～90mmHg之間，避免血壓過高而