椎管內(nèi)麻醉考點(diǎn)

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1、1.椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥及防治一、椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥（一）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓和心動(dòng)過緩是椎管內(nèi)阻滯最常見的生理效應(yīng)。1、低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生機(jī)制（1）交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少，是最常見的原因；（2）椎管內(nèi)阻滯后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)及交感神經(jīng)活動(dòng)減弱，導(dǎo)致椎管內(nèi)阻滯后突發(fā)低血壓、心動(dòng)過緩，甚至心跳停搏；（3）T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維(發(fā)自T1～T4水平)，削弱心臟代償功能，進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)的變化；2、預(yù)防（1）避免不必要的阻滯平面過廣、糾正低血容量、抬高雙下肢；（2）對(duì)施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30°

2、體位；（3）椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體。3、治療（1）一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等；（2）中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓，靜注麻黃堿；（3）對(duì)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩,靜注阿托品；（4）嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素（5～10μg）；（5）一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復(fù)蘇。（二）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、預(yù)防（1）選擇適當(dāng)?shù)木致樗帲舛?、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過高；（2）凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，直至藥物作用消失。2、治療（1）椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻滯平面，早期診斷和及時(shí)治療呼吸功

3、能不全；（2）發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧；（3）患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣，必要時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣；（三）全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠(yuǎn)高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）意識(shí)不清、雙瞳孔擴(kuò)大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動(dòng)過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。1、預(yù)防（1）正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認(rèn)無腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸；（2）強(qiáng)調(diào)采用

4、試驗(yàn)劑量，試驗(yàn)劑量不應(yīng)超過脊麻用量（通常為2%利多卡因3～5ml），并且有足夠觀察時(shí)間（不短于5分鐘）；（3）如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并建議硬膜外腔少量分次給藥。2、治療（1）建立人工氣道和人工通氣；（2）靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；（3）如發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇；（4）對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。（四）異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)（10～15分鐘）的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識(shí)消失和瞳孔

5、的變化，癥狀可不對(duì)稱分布。1、發(fā)生原因（1）局麻藥誤入硬膜下間隙；（2）患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。（五）惡心嘔吐惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)13%～42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。1、發(fā)生誘因（1）血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；（2）迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；（3）手術(shù)牽拉內(nèi)臟。（六）尿潴留二、藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥（一）局麻藥的全身毒性反應(yīng)局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃

6、度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻藥量相對(duì)較小，這一并發(fā)癥主要見于硬膜外腔阻滯和骶管阻滯。1、臨床表現(xiàn)（1）局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止；（2）心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。2、危險(xiǎn)因素小兒及老年人、心臟功能減低、肝臟疾病、妊娠、注射部位血管豐富。3、預(yù)防（1）為使局麻藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)

7、險(xiǎn)降到最低，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床常規(guī)；（2）麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；（3）應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征；（4）注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗(yàn)劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量；（5）在無禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素（5μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。4、治療依據(jù)局麻藥全身毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度進(jìn)行治療：（1）輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除；（2）如出現(xiàn)驚厥，則重點(diǎn)是采用支持手段保證患者的安全，保